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探析老年轉(zhuǎn)移瘤樣脊柱結(jié)核影像學(xué)誤診原因
目的：分析老年轉(zhuǎn)移瘤樣脊柱結(jié)核影像學(xué)誤診的原因。方法：對1例老年脊柱結(jié)核的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并就X線、CT、MRI檢查結(jié)果進(jìn)行討論。結(jié)果：本例因外傷致頭部、左上肢及胸腰段疼痛2小時入院。左上肢X線片示左肱骨中段粉碎性骨折；胸腰椎X線平片未見明顯骨折；頭顱CT平掃腦實(shí)質(zhì)未見異常。住院10天后訴胸腰部疼痛進(jìn)行性加重，行胸腰段16排螺旋CT掃描考慮腰1 椎體輕度壓縮性骨折；MRI診斷為胸12、腰1椎體轉(zhuǎn)移瘤并腰1椎體病理性骨折。后經(jīng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮腰椎穿刺活檢明確診斷為脊柱結(jié)核。結(jié)論: 熟悉特殊類型老年脊柱結(jié)核的影像特點(diǎn), 及時行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮腰椎穿刺活檢是避免誤診的關(guān)鍵。結(jié)核；脊柱；老年人；體層攝影術(shù)；X線機(jī)；磁共振成像；誤診；脊柱骨折
脊柱結(jié)核是臨床常見病、多發(fā)病，典型的脊柱結(jié)核有其典型的影像學(xué)表現(xiàn)，診斷不難。但對于不典型的成人脊柱結(jié)核，尤其是老年人轉(zhuǎn)移瘤樣脊柱結(jié)核，影像學(xué)檢查易發(fā)生誤診。茲將我院1例影像學(xué)檢查將轉(zhuǎn)移瘤樣脊柱結(jié)核誤診為脊柱轉(zhuǎn)移瘤報告如下, 供同道借鑒。
1病例資料
男, 61歲。因外傷致頭部、左上肢及胸腰段疼痛2小時入院。查體：左顳部頭皮撕裂3 cm伴出血；左上肢畸形，活動異常，有骨擦音；胸腰段皮膚青紫、壓痛。門診攝X線片示左肱骨中段粉碎性骨折，胸腰椎未見明顯骨折；行頭顱CT 平掃腦實(shí)質(zhì)未見異常, 左顳部頭皮挫裂傷。入院后胸部X線、腹部B超、心電圖、血生化、血尿糞常規(guī)、人類免疫缺陷病毒抗體、乙肝5項(xiàng)等檢查均未見異常。急診行左肱骨骨折內(nèi)固定及左顳部頭皮清創(chuàng)術(shù)，病人病情穩(wěn)定, 但仍訴胸腰部疼痛。10天后訴胸腰部疼痛進(jìn)行性加重, 呈持續(xù)性, 尤以夜間明顯, 伴翻身困難。行胸腰段16排螺旋CT 掃描示：腰1椎體少許楔形改變，椎體前柱局限性骨皮質(zhì)不連續(xù)，前中柱骨、髓交匯處骨小梁聚集, 骨密度稍增高, 呈絮狀, 附近軟組織稍腫脹；考慮腰1椎體壓縮性骨折。臨床按腰椎骨折予對癥, 疼痛進(jìn)一步加重，尤以改變體位時明顯。于住院第39天復(fù)查胸椎段螺旋CT示:腰1 椎體骨質(zhì)破壞范圍較前明顯擴(kuò)大, 且右椎弓根、胸12椎體后柱見少許蟲噬狀骨質(zhì)破壞區(qū), 椎體旁軟組織腫脹；MRI平掃示: 胸12及腰1椎體、腰1 右附件均見片狀骨髓異常信號, T1WI呈低等信號, T2WI及T2W ISTIR呈混雜信號, 以稍高信號為主, 其間見少許結(jié)節(jié)狀及環(huán)狀稍低信號, 邊界欠清, 胸12、腰1椎間隙不窄, 但椎間盤前部受損, 呈窄帶狀稍長T2信號, 腰1 椎旁軟組織呈不規(guī)則環(huán)狀增厚, 有局限性結(jié)節(jié)樣突起，最厚處約24 mm, 未見腰大肌膿腫信號。CT 及MRI掃描均診斷為胸12、腰1椎體轉(zhuǎn)移瘤并腰1椎體病理性骨折。在CT 引導(dǎo)下行經(jīng)皮腰椎穿刺活檢, 證實(shí)為脊柱結(jié)核。予抗結(jié)核治療, 癥狀好轉(zhuǎn)后帶藥出院。
2討論
2.1誤診原因:
2.1.1 對少見類型脊柱結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)認(rèn)識不足: 脊柱結(jié)核病理上可分為增生(肉芽)型和干酪(滲出) 型[1]。增生型脊柱結(jié)核由于影像學(xué)表現(xiàn)較具特征, 且臨床較多見,癥狀、體征典型, 因此影像學(xué)診斷很少誤診；但干酪型脊柱結(jié)核病變進(jìn)展速度較快, 病灶內(nèi)無真正的結(jié)節(jié), 僅形成富有蛋白的滲出物, 并迅速發(fā)生干酪樣變性, 使肉芽組織和骨小梁較快發(fā)生壞死并形成膿腫, 故易發(fā)生誤診。本例由于短期內(nèi)復(fù)查CT 見脊柱骨質(zhì)破壞范圍較前明顯擴(kuò)大, 邊緣模糊且波及骨皮質(zhì), 病灶后部出現(xiàn)磨砂狀骨質(zhì)增生性改變, 加之椎體旁軟組織結(jié)節(jié)狀增厚及病灶區(qū)未見鈣化灶,導(dǎo)致醫(yī)師做出錯誤診斷。
2.1.2對MRI表現(xiàn)分析不全面: 由于本例有明確的外傷史, 加上胸腰段MRI平掃片見胸12、腰1椎間盤前部(相當(dāng)于脊柱前柱區(qū)域)由后上斜向前下呈窄帶狀稍長T2信號,邊界尚清, 其下部與腰1 椎體異常信號基本一致且相連, 故接診醫(yī)師首先考慮為外傷性椎間盤斷裂。
2.1.3對脊椎結(jié)核少見臨床表現(xiàn)認(rèn)識不足：椎結(jié)核是一種慢性炎癥性疾病, 病變過程進(jìn)展緩慢, 臨床癥狀多輕微[2],但部分老年脊柱結(jié)核患者以局部疼痛及脊柱活動受限為主要表現(xiàn)[3], 誤導(dǎo)臨床做出錯誤診斷。 2.2影像鑒別診斷的要點(diǎn)：影像學(xué)表現(xiàn)不典型的老年脊柱結(jié)核需注意與轉(zhuǎn)移瘤、漿細(xì)胞瘤、化膿性脊柱炎及布氏分枝桿菌感染、結(jié)核風(fēng)濕癥相鑒別。①轉(zhuǎn)移瘤：本病多見于老年人，大多數(shù)能找到原發(fā)灶，病灶內(nèi)一般無死骨, 椎間隙基本正常, 骨質(zhì)破壞多位于脊椎中后柱，呈“椎體-椎弓根”征；當(dāng)鑒別診斷困難時, 可行增強(qiáng)MRI掃描。轉(zhuǎn)移瘤引起的軟組織膿腫由于內(nèi)部血運(yùn)豐富, T1W I強(qiáng)化后呈結(jié)節(jié)狀、團(tuán)狀強(qiáng)化[3],故釓-二乙烯五胺乙酸MRI增強(qiáng)掃描是鑒別脊柱結(jié)核與轉(zhuǎn)移瘤的有效方法。②漿細(xì)胞瘤；病變部位、分布、患病年齡與骨髓轉(zhuǎn)移瘤相似，X線平片及CT掃描有特征性的穿鑿狀、鼠咬狀及蜂窩狀骨質(zhì)破壞, 骨質(zhì)疏松及病理性骨折； MR I表現(xiàn)為顆粒狀長T1長T 2信號, 典型者呈“椒鹽征”。③化膿性脊柱炎：臨床多發(fā)病急, 伴高熱、寒戰(zhàn), 急性期CT 表現(xiàn)為椎體旁軟組織增大和膿腫形成, 但范圍不如脊柱結(jié)核大, 骨質(zhì)破壞區(qū)伴骨質(zhì)增生硬化。④布氏分枝桿菌病: 本病是一種地區(qū)性傳染性疾病, 多呈地域性分布, 有明確的病畜接觸史或進(jìn)食布氏桿菌污染食物史。早而廣泛的骨修復(fù)反應(yīng)是本病的影像學(xué)特點(diǎn), 表現(xiàn)為軟骨下和破壞灶周圍彌漫性骨硬化。⑤結(jié)核風(fēng)濕癥: 系結(jié)核免疫反應(yīng)性關(guān)節(jié)疾病, 病程中始終不造成骨質(zhì)破壞是本病的特點(diǎn), 常伴有關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)滑膜增厚。
2.3防范誤診的措施:
2.3.1熟知老年脊柱結(jié)核的臨床特點(diǎn)。由于老年患者對外來疾病侵襲的全身反應(yīng)性差, 因此老年脊柱結(jié)核常發(fā)病緩慢, 癥狀隱匿, 大多數(shù)患者在病變早期不易被發(fā)現(xiàn), 但在外傷、負(fù)重甚至咳嗽等外力作用下, 易加重對脊柱隱匿性病變的損傷, 導(dǎo)致臨床癥狀突然加重。因此, 臨床接診體重減輕、夜間疼痛明顯加重的老年患者, 脊柱結(jié)核與脊柱轉(zhuǎn)移瘤仍是首要考慮的診斷。作為影像診斷醫(yī)師, 既要熟悉老年脊柱結(jié)核的典型臨床表現(xiàn), 更要深知老年脊柱結(jié)核的不典型臨床表現(xiàn), 將臨床與影像資料更好地結(jié)合起來,以減少誤診。
2.3.2熟悉老年脊柱結(jié)核的影像學(xué)特點(diǎn)。由于老年脊柱結(jié)核的骨質(zhì)破壞與修復(fù)過程相對緩慢, 以及結(jié)核桿菌在老年椎體內(nèi)均勻播散, 因此常表現(xiàn)為椎體破壞廣泛、病變椎體水平壓縮、椎體旁軟組織腫塊小且少有鈣化等, 這是正確診斷老年脊柱結(jié)核的前提。檢查時如能仔細(xì)觀察整個椎間盤的形態(tài)、椎間隙寬度及椎間盤異常信號的影像特征, 可能會避免誤診。
2.3.3全面了解脊柱結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷的要點(diǎn)。臨床影像診斷學(xué)上需與脊柱結(jié)核鑒別的疾病眾多, 但是只要抓住各種疾病的典型影像學(xué)表現(xiàn), 就能提高老年脊柱結(jié)核的影像診斷正確率, 減少誤診[4]。
2.3.4及時行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮脊柱病灶穿刺活檢[5,6]。對于影像診斷困難的老年性脊柱病變者, 應(yīng)盡早行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮脊柱病灶穿刺活檢, 以盡早確診。
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