胎兒腎盂積水102例臨床分析

    目的:探討胎兒腎積水的特點(diǎn)和程度,以評價胎兒腎積水轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，防止不必要的終止妊娠。方法:利用超聲對102例122只集合系統(tǒng)分離徑≥10mm積水的胎腎進(jìn)行隨訪觀察和研究,最長至生后2年。結(jié)果:Ⅰ組:輕度（可復(fù)性腎積水）,80例90只,積水寬度在10.0mm-13.8mm之間,此類胎兒腎積水于分娩后1-3個月后相繼消失;Ⅱ組:中度（可疑不可復(fù)性腎積水）,12例17只,積水寬度在12.0mm-19.0mm之間,該組隨訪至出生后1年和2年仍為積水表現(xiàn)；Ⅲ組:重度（不可復(fù)性腎積水）,10例15只，積水寬度在21 mm-34mm,宮內(nèi)即表現(xiàn)為重度腎積水,一般引產(chǎn)處理。結(jié)論:超聲可較早的對胎兒腎積水進(jìn)行評估，若APD10.0mm-13.8mm之間,可視為可復(fù)性腎積水；若APD在21mm-34mm之間，可視為不可復(fù)性腎積水；若APD在12.0mm-19.0mm之間，視為可疑不可復(fù)性腎積水，臨床需綜合考慮其預(yù)后。 
    胎兒;腎積水 

    超聲診斷胎兒腎積水的價值早已被公認(rèn),腎集合系統(tǒng)分離值的大小是界定胎兒可復(fù)性腎積水和不可復(fù)性腎積水的重要指標(biāo),對判斷胎兒泌尿系有無梗阻有較大價值[1]。但其界定標(biāo)準(zhǔn)及其對腎積水可復(fù)性的判斷各家觀點(diǎn)并非完全一致。本研究追蹤觀察了102例122側(cè)胎腎集合系統(tǒng)分離值的變化,旨在探討胎兒腎積水程度與預(yù)后的關(guān)系，進(jìn)一步了解胎兒腎積水的轉(zhuǎn)歸,避免不必要的終止妊娠,及早泌尿系統(tǒng)先天畸形。
    1資料與方法
    1.1一般資料: 2008年1月至2009年1月我院門診產(chǎn)檢的23005例孕婦中共發(fā)現(xiàn)102例有腎積水現(xiàn)象,均為單胎,年齡在23-37歲，均排除近親結(jié)婚，其中男胎70例、女胎32例,首次行B超檢查為孕22-24周。 
    1.2方法：使用儀器為百勝Au-3黑白診斷儀及百勝Au-4彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率2.5-3.5MHz。常規(guī)檢查:胎兒各系統(tǒng)有無異常、測量羊水深度,取胎兒腹部橫斷面的脊柱為中心,同時顯示胎兒雙腎的橫斷面,測量,發(fā)現(xiàn)胎兒腎臟有集合系統(tǒng)分離時,測量腎盂前后徑(anteroposteriordiameter,APD),對APD≥10mm者進(jìn)行測量觀察。并對輸尿管走行區(qū)及膀胱區(qū)進(jìn)行詳查。全部病例均于首次檢查后2周、4周、8周、12周、產(chǎn)前、分娩后3天以及分娩后三月復(fù)查,對出生后仍有腎積水者,每3個月復(fù)查1次,觀察積水變化情況。最長觀察時間達(dá)2年。 
    2結(jié)果
    本例材料共102例122只胎兒腎臟,根據(jù)胎兒出生后腎積水的轉(zhuǎn)歸情況不同分為三組。Ⅰ組:輕度（可復(fù)性腎積水）,80例，90只腎，雙側(cè)10例單側(cè)70例，APD在10.0mm-13.8mm之間,顯示腎盂擴(kuò)張, 腎盞不擴(kuò)張或輕度擴(kuò)張,膀胱正常,羊水量正常。隨著胎齡增大,腎積水程度略有增加，變化范圍在3mm內(nèi)。出生后3天復(fù)查,76例84只腎積水征象消失,另4例6只腎積水仍存在,隨訪至出生后1個半月積水征象全部消失，出生后一年再次復(fù)查未發(fā)現(xiàn)異常。
    Ⅱ組:中度（可疑不可復(fù)性腎積水）,12例，17只腎,雙側(cè)5例單側(cè)7例，APD在12.0mm-19.0mm之間，隨著胎齡增大，復(fù)查積水不同程度增加（1個月后復(fù)查APD在18.0mm-23.0mm之間），其中3例（5只腎）合并羊水過多，行引產(chǎn)術(shù)，術(shù)后病理尸檢未發(fā)現(xiàn)明顯畸形；另3例（4只腎）生后1歲時行專科檢查，分別診斷為重復(fù)腎、先天性輸尿管狹窄和腎盂輸尿管連接部梗阻，手術(shù)治療恢復(fù)可。其余6例（8只腎）在超聲隨訪至2年中積水仍存在，變化范圍在4mm內(nèi)，行靜脈尿路造影暫未發(fā)現(xiàn)明顯畸形。
    Ⅲ組:重度（不可復(fù)性腎積水）,10例，15只，雙側(cè)5例單側(cè)5例，積水寬度在21mm-34mm,宮內(nèi)即表現(xiàn)為重度腎積水，其中1例(單側(cè)積水)產(chǎn)后3天復(fù)查腎區(qū)無異常，半年后復(fù)查積水加重，腎盂腎盞擴(kuò)張達(dá)35mm，實(shí)質(zhì)菲薄，最厚處僅為3mm，無明顯腫塊，伴輸尿管迂曲畸形，診斷為重度積水、輸尿管畸形，已行患腎摘除術(shù)；另1例合并脈絡(luò)膜囊腫,經(jīng)羊水穿刺診斷為21-三體，行引產(chǎn)處理；其余8例（單側(cè)3例,腎實(shí)質(zhì)可探及強(qiáng)回聲，并羊水過少，考慮腎畸形;另5例雙側(cè)重度積水伴腎實(shí)質(zhì)變薄，腎實(shí)質(zhì)小于3mm）均行妊娠中期引產(chǎn)術(shù)，術(shù)后病理尸檢證實(shí)腎臟不同程度畸形。 
    3討論
    產(chǎn)前通過B超檢查,診斷胎兒腎積水,其發(fā)生率為0.2%-1%[1]。引起腎盂積水的原因是尿液從腎的排除受到梗阻,并引起腎盂內(nèi)的壓力增加而逐漸形成,是尿液的分泌、排泄及重吸收三者之間不平衡的結(jié)果，可分為生理性和病理性兩種。有關(guān)資料表明,并非所有的胎兒期的腎盂積水都有泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常,其中大部分是胎兒發(fā)育過程中泌尿系統(tǒng)機(jī)能不夠完善而出現(xiàn)的一過性生理性表現(xiàn),因此,絕大多數(shù)腎盂積水為可復(fù)性的,本文中102例孕足月分娩的嬰兒中絕大多數(shù)在生后不同時期自行緩解,說明這些積水是生理性積水,其生理性腎積水的可能原因有:①一些情況下,由于解剖及功能性的關(guān)系,在輸尿管近端,出現(xiàn)梗阻擴(kuò)張導(dǎo)致的一過性腎積水,下次檢查或生后逐漸消失[2]。②有學(xué)者研究認(rèn)為,胎兒泌尿道可對孕期激素產(chǎn)生反應(yīng),會導(dǎo)致一過性腎盂擴(kuò)張。LenzK[3]等認(rèn)為,腎臟血管的壓迫可致間歇性腎積水。③由于腎血管阻力、腎小球?yàn)V過率及腎小管濃縮力的不同,胎兒尿量出生前要比出生后增多,因此造成腎盂、輸尿管擴(kuò)張。另外,由于胎兒期輸尿管的彈性較差,當(dāng)輸尿管末端梗阻時,可表現(xiàn)為扭曲擴(kuò)張。 
    病理性腎積水是由于存在真正梗阻因素,造成的集合系統(tǒng)分離,如一些先天性疾病: 先天性泌尿道梗阻、多囊腎、后尿道瓣膜、輸尿管疝、膀胱輸尿管返流、腎盂輸尿管交界處狹窄、輸尿管囊腫等，這些疾病所造成的梗阻多不會自行消失，生后如不及時解除梗阻，積水會持續(xù)存在或加重，將會導(dǎo)致腎功能下降，造成嚴(yán)重后果。 一旦腎積水在產(chǎn)前被發(fā)現(xiàn),沿集合系統(tǒng)識別梗阻部位及性質(zhì),對指導(dǎo)是否終止妊娠及治療是非常重要的。在某些情況下,梗阻部位明顯,而更多時候直到產(chǎn)后才能作出確切的診斷。 
    腎盂擴(kuò)張除與腎臟異常、尿路梗阻有關(guān)外,還和染色體異常有相關(guān)性。有研究表明[4], 輕度腎盂擴(kuò)張與21-三體綜合征有關(guān),認(rèn)為它是染色體異常的一個軟指標(biāo)，胎兒合并腎盂擴(kuò)張發(fā)生唐氏綜合征的風(fēng)險是無腎盂擴(kuò)張?zhí)�兒�?倍,單純腎盂擴(kuò)張其唐氏綜合征的發(fā)病率為0.3%,當(dāng)合并有其他異常時唐氏綜合征的發(fā)病率上升為1.6%。
本文有1例為腎積水合并脈絡(luò)膜囊腫,經(jīng)羊水穿刺診斷為21-三體,故腎積水胎兒應(yīng)建議查胎兒染色體，并且還應(yīng)仔細(xì)行超聲檢查以明確有無合并其他畸形。
認(rèn)為正常胎兒腎臟的集合系統(tǒng)可有輕度分離,分離徑可達(dá)6mm[5]。而胎齡大于30w后,腎盂擴(kuò)張≥10mm或存在腎小盞擴(kuò)張為腎積水[6],本組資料中全部病例胎齡在30w以上,積水寬度>10mm,均符合胎兒腎積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 盡管B超可以監(jiān)測胎兒腎集合系統(tǒng)分離的程度,但不能確定其梗阻部位、性質(zhì)及腎功能的特征，因此，關(guān)于胎兒腎積水的分級，臨床上有幾種標(biāo)準(zhǔn)，但目前尚未統(tǒng)一。 
    美國胎兒泌尿協(xié)會(SFU)根據(jù)腎臟形態(tài)改變,將產(chǎn)前胎兒腎積水分為0-4級:0級無腎積水;1級僅腎盂擴(kuò)張;2級除腎盂擴(kuò)張外,部分腎盞擴(kuò)張;3級腎盂腎盞均擴(kuò)張;4級與3級相似,但腎皮質(zhì)變薄[7]。Grignon等[7]將妊娠20周后的產(chǎn)前腎積水分為五級:一級:腎盂擴(kuò)張小于1cm,腎盞正常;二級:腎盂擴(kuò)張1-1.5cm,腎盞正常;三級:腎盂擴(kuò)張大于1.5cm,腎盞輕度擴(kuò)張;四級:腎盂擴(kuò)張大于1.5cm,腎盞中度擴(kuò)張;五級:腎盂擴(kuò)張大于1.5cm,腎盞嚴(yán)重?cái)U(kuò)張,腎實(shí)質(zhì)變薄。國內(nèi)有學(xué)者簡單地將其分為三型:A型,單純腎盂擴(kuò)張,范圍1.0-1.5cm;B型,腎盂擴(kuò)張<1.5cm且腎實(shí)質(zhì)擴(kuò)張;C型,腎盂明顯擴(kuò)張超過1.5cm,腎實(shí)質(zhì)變薄[8]。目前更趨向于腎積水的分度能為臨床處理提供依據(jù)的原則。

   一旦超聲診斷為胎兒腎積水, 家屬最擔(dān)心的是是否會給孩子留下先天性缺陷，是否應(yīng)該終止妊娠。因此,為避免不必要的終止妊娠，胎兒腎積水的可復(fù)性分析顯得非常重要，本文把宮內(nèi)腎積水胎兒分為可復(fù)性腎積水（輕度）、可疑不可復(fù)性腎積水（中度）和不可復(fù)性腎積水（重度）三級。
    胎兒腎盂積水并非引產(chǎn)的指征，其預(yù)后主要

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