老年患者上消化道出血的病因分析與診治體會

上消化道出血是臨床常見的急癥，其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。病情嚴(yán)重者如不及時搶救可危及生命。近年來，隨著年齡構(gòu)成比趨向高齡化，上消化道出血成了危害老年人健康的常見病與多發(fā)病之一。上消化道出血起病急、癥狀重、變化快。多伴有不同程度的休克，如不及時搶救可危及生命。因此掌握老年人急性上消化道出血的臨床特點，及早確診并積極，預(yù)防和治療剛能出現(xiàn)的并發(fā)癥，降低其病死率具有重要意義。
     為探討老年人上消化道出血的病因，將本院2001~2004年間，年齡≥60歲的上消化道出血患者152例，與同期住院<60歲的上消化道出血患者144例就出血病因進行對比分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下: 
        1 資料與方法
        1.1 一般資料 老年人上消化道出血152例，男115例，女37例，男女比為3∶1;年齡60~81歲，平均67歲。老年組伴高血壓46例，冠心病42例，慢性支氣管炎27例。對照組144例，男116例，女28例，男女比為4∶1;年齡19~58歲，平均40.2歲。
        1.2 診斷方法 所選患者均有嘔血或黑便，或兩者兼而有之。所選患者均在48h內(nèi)行胃鏡檢查，且診斷明確。　
        1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 運用四格表資料的卡方檢驗及校正的卡方檢驗，采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行處理。
        1.4治療:  
        1.4.1  迅速補充血容量  大出血后的患者血容量不足，可處于休克狀態(tài)，此時應(yīng)首先補充血容量。在著手準(zhǔn)備輸血時，立即靜脈輸入5%~10%葡萄糖液。強調(diào)不要一開始單獨輸血而不輸液，因為患者急性失血后血液濃縮，血液較黏稠，此時輸血并不能更有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)，因此主張先輸液，或病情緊急時輸液、輸血同時進行。當(dāng)收縮壓在6.67 kPa（50 mm Hg）以下時，輸液、輸血速度要適當(dāng)加快，甚至需加壓輸血，以盡快把收縮壓升高至10.67~12 kPa（80~90 mm Hg）水平，血壓能穩(wěn)定則減慢輸液速度。輸入庫存血較 時，每600 ml血應(yīng)靜脈補充葡萄糖酸鈣10 ml。對肝硬化或急性胃黏膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。對于有心、肺、腎疾患及老年患者，要防止因輸液、輸血量過多、過快引起的急性肺水腫。因此，必須密切觀察患者的一般狀況及生命體征變化，血容量已補足的指征有下列幾點：四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤；脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力；收縮壓接近正常，脈壓>4 kPa（30 mm Hg）；肛溫與皮溫差從>3 ℃轉(zhuǎn)為<1 ℃；尿量>30 ml/h。
        1.4.2非食管靜脈曲張出血的治療  組胺H2受體拮抗劑和抗酸劑。胃酸在上消化道出血發(fā)病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可達到止血的效果。消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，用該法止血效果較好。組胺H2受體拮抗劑有甲氰咪胍及雷尼替丁等，已在臨床廣泛應(yīng)用。
甲氰咪胍口服后小腸吸收快，1~2 h血濃度達高峰，抑酸分泌6 h。一般用口服，禁食者用靜脈制劑，每次400 mg，每4~6 h一次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍強6倍。每次口服150 mg，早晚各一次。靜脈滴入每次50 mg，每8 h一次。抑酸作用最強的新藥是質(zhì)子泵抑制劑洛賽克20 mg，口服每日一次。灌注去甲腎上腺素，去甲腎上腺素可刺激α-腎上腺素能受體，使血管收縮而止血。胃出血時可用去甲腎上腺素8 mg，加入冷生理鹽水100~200 ml，經(jīng)胃管灌注或口服，每30~60 min灌注一次，必要時可重復(fù)3~4次。應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎避免使用。        2 結(jié)果
        老年組以消化性潰瘍占首位，其中胃潰瘍占25.0%，十二指腸球部潰瘍占25.7%，二者合計占50.7%，其次為胃黏膜糜爛占29.6%，而胃癌占6.6%，為第3位。而食管靜脈曲張、食管炎、食管潰瘍、Mallory-Weiss撕裂分別占5.9%、2.0%、2.0%、2.0%。對照組亦以消化性潰瘍占首位，其中十二指腸球部潰瘍占52.8%，胃潰瘍占12.5%，其次為胃黏膜糜爛，占18.8%。統(tǒng)計結(jié)果顯示:老年組胃潰瘍、胃癌及胃黏膜糜爛分別高于對照組，兩組差異有顯著性（分別是P<0.01、P<0.05、P<0.05）。而十二指腸球部潰瘍發(fā)病率顯著低于對照組（P<0.005），其他差異無顯著性。 
        3 討論
        本組老年人以消化性潰瘍導(dǎo)致出血占首位，其中以胃潰瘍?yōu)橹�。老年人消化性潰瘍出血與老年人動脈硬化、胃黏膜血流量減少、影響?zhàn)つぜ?xì)胞再生能力有關(guān)，亦可能與NSAID服用有關(guān)。老年人常合并有各種慢性疼痛、骨關(guān)節(jié)病變和冠心病、腦梗死等，常需服用NSAID。每日服用NSAID可使?jié)�瘍風(fēng)險明顯增加（相對風(fēng)險=10~20倍），原因為前列腺素合成抑制。前列腺素是胃黏膜保護劑，能 干擾壁細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的生成而減少胃酸分泌。老年組病因急性胃黏膜病變也較多，這與老年人服NSAID、飲食不當(dāng)、飲酒等關(guān)系密切。據(jù)報道，藥物可通過以下幾個方面引起胃黏膜糜爛、潰瘍和出血:①對胃黏膜的直接刺激和損傷作用;②抑制內(nèi)源性前列腺素的合成;③降低胃、十二指腸黏膜血流量;④削弱胃黏膜屏障功能;⑤在多個環(huán)節(jié)上協(xié)同幽門螺桿菌的損傷作用。老年組病因中胃癌較非老年組明顯增加，這與老年人消化器官退行性變，腺體萎縮，胃酸、胃蛋白酶分泌減少，防御能力下降，且全身免疫功能低下有關(guān)。此外，也可能隨著年齡增大，慢性胃炎的和幽門腺向賁門側(cè)移行，同時伴血管硬化，黏膜血流減少，胃黏膜屏障功能減弱，上皮細(xì)胞再生較差，潰瘍不易愈合，在反復(fù)破壞與再生的慢性刺激下發(fā)生癌變。
        
        [1]李益農(nóng)，陸星華.消化內(nèi)鏡學(xué).第二版.北京：出版社，2004.366
        [2]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué).第十二版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.1868

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