膝關節(jié)置換術的圍手術期護理

      目的  探討膝關節(jié)置換術的圍手術期護理。 方法    通過對32例膝關節(jié)置換術的圍手術期護理，在圍手術期間，通過心理護理及術前準備、術后體位、病情觀察以及注意并發(fā)癥、并做好功能鍛煉。32例患者均獲得較滿意的療效。   結果   對32例患者進行隨訪,隨訪時間0.5～6年,平均2.2年,隨訪期間未出現松動、移位，均取得確良良好效果。  結論    認真做好術前準備,術中嚴格的無菌操作及術后完善的護理措施、周到的康復指導,可預防或減少術后并發(fā)癥的發(fā)生與,確保手術成功,從而解除膝關節(jié)疼痛、糾正畸形、改善關節(jié)功能、提高患者生活質量。?
       膝關節(jié) 關節(jié)置換 護理?
    膝關節(jié)因骨性退變、類風濕性、創(chuàng)傷、炎癥等疾病引起關節(jié)畸形、疼痛與關節(jié)功能喪失,臨床非手術效果欠佳,全膝關節(jié)置換能解除膝部疼痛、糾正關節(jié)畸形、改善關節(jié)功能、提高患者生活質量。?
    1   臨床資料?
　　本組32例,男14例,女18例;年齡55～82歲;病種:骨性關節(jié)炎12例,風濕性關節(jié)炎11例,創(chuàng)傷性關節(jié)炎9例,(均為單側)。病程最長20年,最短1年,平均7年。臨床表現：疼痛,畸形,功能受限。X線攝片、CT、MRI檢查提示關節(jié)面損害,摩擦多。?
    2   手術方法?
　　術前詳細評估及調整身體狀態(tài),積極治療內科合并癥。在硬腰聯合或全麻醉下,采用膝前正中縱形切口，分離至脛骨結節(jié)后，將髕骨向外側翻開，切除內外側半月板及前、后交叉韌帶；注意保護脛骨平臺內后方的神經血管束；沿股骨髁間前交叉韌帶起點予安裝適大股骨下端假體試模。沿模板鋸除脛骨上端的截骨面的骨質；取適大脛骨上端假體試模。上下兩假體間置入試模襯墊；去除試模假體后用大量無菌生理鹽水將手術區(qū)血液及碎屑沖洗干凈，紗布拭干，用骨水泥均勻涂布于股骨、脛骨截骨面及假體內側面，按標準位置把假體的錨固角插入股、脛骨相應部位，假體植入后予推頂加壓，保持壓力至骨水泥固化為止，去除多余骨水泥；安裝假體高分子材料襯墊。被動活動膝關節(jié)活動良好，軸線正常，屈曲可達130度，伸直可達0度位；假體安裝完畢，沖洗縫合切口置負壓引流管。?
    3   護理?
    3.1    術前護理?
    3.1.1   心理支持 ： 病人因年齡大，臥床時間長，行動不便，生活質量受到很大影響，所以他們迫切要求通過快速有效的方法來恢復肢體功能，解除個人痛苦及給家人造成的麻煩，但由于對手術效果及手術的安全性不了解，心理承受能力低下，體質也相對較差，易出現緊張、焦慮、悲觀、痛苦等多種情緒反應。針對這些心理狀態(tài)，我們要特別注重心理護理，術前詳細向病人及家屬介紹該手術的優(yōu)點，方法，成功率及主管醫(yī)生技術水平等,消除病人及家屬的顧慮,使其心情平靜、使之主動配合治療。?
    3.1.2    術前準備：  術前1日備皮，備血,做過敏試驗,常規(guī)準備毛巾、水墊。并教會患者做擴胸運動,深呼吸、咳嗽,增加肺活量。通知病人手術前12小時禁食，術前4小時禁飲,防止病人在麻醉手術中發(fā)生嘔吐，誤吸,而引發(fā)吸入性肺炎、窒息等。?
    3.2   術后護理?
    3.2.1  體位指導  ：囑病人去枕平臥,頭偏向一側,6小時內禁飲食,并說明術后為防假體脫位應采取正確的體位。膝關節(jié)置伸直位固定,抬高20°～30°,以促進靜脈、淋巴的回流,減輕腫脹,防止下肢靜脈血栓形成。觀察患肢皮溫、毛細血管充盈以及足趾的運動和感覺。?
    3.2.2   嚴密觀察病情變化 ： 術后常規(guī)使用心電監(jiān)護，密切觀察患者體溫、脈搏、血壓、呼吸及面色等情況。 
每小時測脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度1次直至平穩(wěn)，密切觀察和掌握輸液速度，防止出現急性心力衰竭注或肺水腫，高齡患者病情復雜，故應勤巡視，定時檢查生命體征、皮膚粘膜、意識狀態(tài)、呼吸道的通暢度、面色及尿量的變化。嚴密觀察切口滲血,肢端血液循環(huán)及活動情況。?
    3.2.3   切口疼痛及切口引流管的觀察 ： 保持引流管通暢和負壓狀態(tài),防止扭曲、折彎，防止引流液倒流。注意觀察引流量色、量、質等情況,發(fā)現引流液極少或過多時應及時報告醫(yī)生。引流管于術后24～48小時引流量少于50ml可拔管。觀察并評估患者切口疼痛的程度,結合患者對疼痛的耐受性,及時采用藥物止痛措施。注意調整患肢,利于靜脈回流,減輕患肢腫脹而致的脹痛。?
    3.2.4   預防肺部感染  ：老年病人具有呼吸肌力減弱、呼吸道粘膜損壞、呼吸系統(tǒng)防御功能降低等特點，要保持呼吸道的通暢，對于鼻腔、咽喉部的分泌物粘稠者不易咳出者，需用霧化吸入稀釋，對患者定期拍背, 鼓勵病人學會深呼吸和用力咳嗽，促使肺復張及預防肺部感染，要保持口腔及鼻腔的清潔，空氣要保持清新，定時通風。?
    3.2.5 下肢深靜脈栓塞：  由于高齡患者多存在高血壓、糖尿病等慢性疾病、心肺功能不全,以及下肢靜脈曲張,膝關節(jié)置換術后較易發(fā)生下肢靜脈栓塞。早期栓塞患者一般無疼痛癥狀或癥狀被切口的疼痛所掩蓋,故應嚴密觀察肢體是否腫脹,皮膚溫度及靜脈回流狀況,如有無淺靜脈曲張、皮張力增大、下肢不明原因腫脹、肢端紫紺、感覺減退、足背動脈搏動減弱或消失、皮溫下降等。護理上應當引起足夠的重視,并采取有效方法緩解,直至患者可下地活動為止。?     3.2.6 預防褥瘡  ：高齡患者因臥床時間久、活動少,容易出現褥瘡、鼓勵患者可利用健肢支撐抬高臀部，以減輕對骶尾部的長期壓迫。同時可將手伸入病人臀下進行按摩，促進局部血液循環(huán)。每隔2 h 更換水墊一次, 局部用溫水清洗擦干，保持皮膚干燥。在使用涼液墊時應注意外層蓋上薄毛巾,以防止皮膚過敏。其次，床單、衣物要保持清潔干燥無雜物，經常更換衣物。
    3.2.7  飲食指導  ：應充分給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食,改善營養(yǎng)狀況,增強機體抵抗力。對牙齒松動、咀嚼困難的患者,可采用少量多餐的半流或流質飲食,對糖尿病患者,嚴格按照糖尿病飲食。對高血脂患者,少食或忌食高脂食物。因患者臥床時間長、活動少,應指導患者進多進食粗纖維食物、香蕉等,并放松精神,保持大便通暢。?
    3.3  術后功能鍛煉 ： 人工膝關節(jié)置換術后24小時就應鼓勵患者作關節(jié)功能鍛煉,術后早期患者有懼怕疼痛的心理,術日當天開始CPM活動,初次活動范圍0°～30°, 在使用過程中速度應由慢逐漸加快,次數由少到多,角度由小到大，每天增加活動范圍內10°,出院前至少達到95°。CPM使關節(jié)活動比較容易,防止術后黏連,縮短術后恢復時間。由于膝關節(jié)置換術后的鍛煉是一個艱苦過程,疼痛常是一大障礙,進展緩慢,常使患者失去信心,為此,持續(xù)被動運動(CPM)的護理作用也是有意義的。    3.4  出院指導   ：?
    3.4.1 指導患者保持樂觀的態(tài)度,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。防治并存病,提高生活質量。?
    3.4.2 指導患者多食含鈣質豐富的食物及粗纖維食物,保持大便通暢,控制體重,以免增加膝關節(jié)的負擔。?
    3.4.3 囑患者出院后繼續(xù)加強關節(jié)活動度功能鍛煉,每天練習行走,每周逐步增加活動量,10周后棄拐。鍛煉順序可遵循:站→立→坐→蹲(3個月后)的原則,騎自行車、游泳,爬山、跑步等有損關節(jié)的活動盡量不做或少做,避免快速轉身,防止跌倒。?
    3.4.4 術后1個月、3個月、6個月、1年門診隨訪。當出現切口紅腫、患肢腫脹、膝關節(jié)疼痛增加等情況應立即來院門診。將的聯系電話留給患者,以便患者在康復過程中遇到問題及時詢問,醫(yī)生、護士也可以及時了解患者在家中的康復情況,使患者最大限度的恢復功能。?
    4 討論?
   隨著醫(yī)療水平的提高,膝關節(jié)圍手術期的護理已為有獨立特點的�？谱o理,通過對以上32例膝關節(jié)置換術圍手術期的護理，使患者獲得一個穩(wěn)定、無疼痛、功能良好的膝關節(jié),大大縮短了臥床的時間,有利于早期康復,避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。通過以上正確的康復指導能幫助患者順利度過康復期。以最大限度地恢復肢體功能,手術達到了預期治療目的，明顯提高了患者生活自理能力及參加社會活動能力。?
參 考 文 獻?
［１］朱通伯.骨科手術學(上冊)??［M］?.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000,635-636?
［2］ 范燕.人工全膝關節(jié)置換術后患者的康復護理［Ｊ］.基層醫(yī)學,2008,12(36):1117-1118　?
［3］  徐衛(wèi)東,吳岳嵩.人工關節(jié)手術與康復??［M］?.上海:第二軍醫(yī)大學出版社,2000.133 

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