184例微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的護理

     目的   探討微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)急重型腦出血護理，介紹我所自 
1999年12月至2001年12月應(yīng)用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)病人臨床資料適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)時機、操作方法等。  方法  通過對184例顱內(nèi)血腫清除術(shù)病人的手術(shù)前準備、手術(shù)中配合、手術(shù)后護理、護理經(jīng)驗。  結(jié)果   做好手術(shù)前后的護理，可提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)后并發(fā)癥。  結(jié)論   相應(yīng)的手術(shù)護理可提高醫(yī)療質(zhì)量，取得良好社會效益和效益。 
?    顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù) 護理?

    顱內(nèi)血腫包括自發(fā)性和外傷性腦出血，血液進入腦實質(zhì)內(nèi)（或腦室內(nèi)）可形成血腫，因其具有發(fā)病率高、病情重、變化快、死亡率和致殘率居首位的特點，如不及時搶救和加強護理，常引起一系列并發(fā)癥，甚至危及生命，采取內(nèi)科療效不滿意，開顱手術(shù)死亡率為15.1%～20.8%，嚴重致殘率13.1～34.6%。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)是顱內(nèi)血腫的一種有效的方法，死亡率為10.8%～12%，其基本原理是應(yīng)用YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，在電鉆動力驅(qū)動下，直接鉆顱進入血腫，快速建立起清除血腫的硬通道，并應(yīng)用針形血腫粉碎器及生化酶技術(shù)將固態(tài)血腫液化成懸液，經(jīng)針腔排出顱外，代替開顱手術(shù)達到清除血腫的目的，降低病死率，提高患者的生存質(zhì)量，效果較好，目前已在全國各地廣泛應(yīng)用，其術(shù)后護理治療是提高療效的重要因素。?
    1 臨床資料 ?
    本組184例，其中男138例，女46例，年齡33～78歲，平均51.4歲，自發(fā)性腦出血184例,外傷性腦出0例，術(shù)前意識狀態(tài)GCS積分≤3分14例，4～8分32例，9～11分91例，12～14分47例。發(fā)病手術(shù)時間≤6h 58例，7～12h 119例，13～24h 7例。穿刺成功率100%,病死率為10.8%。?
    2 適應(yīng)證?
    2.1 高血壓腦出血；?
    2.1.1 腦葉出血量≥30m1或基底節(jié)出血量≥30m1。?
    2.1.2 丘腦出血量≥10m1或小腦出血量≥10m1。?
    2.2 外傷性顱內(nèi)血腫；?
    2.2.1 硬膜外血腫：幕上血腫量≥30m1，幕下血腫量≥10m1,病情穩(wěn)定，無腦疝者。?
    2.2.2 亞急性，慢性硬膜下腫及硬膜上積液。?
    2.2.3 腦內(nèi)血腫：手術(shù)指征叁考高血壓腦出血。?
    2.2.4 已有腦疝的顱內(nèi)血腫可作為開顱手術(shù)前的搶救措施。?
    2.3 其他類型的顱內(nèi)血腫 如新生兒顱內(nèi)血腫?
    3 術(shù)后護理?
    3.1 生命體征的監(jiān)護。?
    3.1.1 血壓監(jiān)護 ：保持血壓穩(wěn)定，防止過高造成再出血，過低導(dǎo)致腦血流量不足，血壓過高常見于出血量大，嚴重腦水腫甚至腦疝形成者。也可見于血腫清除量不足1/3者，處理可用硝普鈉50mg加入5%葡萄糖250～500ml靜脈滴注。根據(jù)血壓調(diào)整滴數(shù)，同時可給20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，晝清除顱內(nèi)血腫，減輕腦水腫。血壓過低多見于術(shù)中清除顱內(nèi)血腫過快、過多，因此，對血種超過40ml應(yīng)分次清除。微創(chuàng)術(shù)后應(yīng)嚴密觀察血壓，患者血壓保持在基礎(chǔ)血壓范圍。?
    3.1.2 體溫監(jiān)護：高血壓腦出血常有發(fā)熱，常見原因及處置為：?
    3.1.2.1 感染熱，針對感染原因合理應(yīng)用抗菌素；?
    3.1.2.2 脫水熱，應(yīng)注意補充血容量；?
    3.1.2.3 中樞熱，盡早消除顱內(nèi)血腫，處理腦疝同時給予物理降溫；?
    3.1.2.4 吸收熱，注意觀察一般不必處置。?
    3.1.3 呼吸監(jiān)護：由于接受微創(chuàng)術(shù)的患者大多屬于Ⅱ～Ⅳ級病情的腦出血患者，所以保持呼吸道通暢特別重要，患者應(yīng)保持側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，定時幫助患者翻身拍背，對呼吸異�；驓夤軆�(nèi)分泌物較多的病人應(yīng)及時插管，重者立即施行氣管切開。?
    3.1.4 脈博監(jiān)護  ：脈博應(yīng)保持在70～80次/分為宜，腦出血時常可對血管系統(tǒng)有一定影響，而引起心臟活動改變，即腦——心綜合癥，心電圖異常表現(xiàn)為傳達室導(dǎo)障礙，心律紊亂，ST段處長，處置為首先積極清除血腫治療原發(fā)病，其次保護心臟功能及對癥治療。?
    3.2 意識狀態(tài)監(jiān)護  意識障礙是高血壓性腦出血最常見的癥狀之一，也是評價微創(chuàng)術(shù)效果的主要指標之一，意識障礙與腦皮質(zhì)和腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的機能狀態(tài)有關(guān)，可表現(xiàn)為嗜睡、朦朧、半昏迷和昏迷，哥拉斯昏迷指數(shù)（GCS）是表現(xiàn)意識狀態(tài)的客觀指標，共15分，3分為深昏迷，7分以下昏迷，密切觀察意識，瞳孔和肢體活動情況如發(fā)現(xiàn)患者頭疼、惡心、嘔吐、煩燥等顱內(nèi)壓增高的情況及時報告醫(yī)生并做適當?shù)奶幚怼?nbsp;
   3.3  顱內(nèi)壓監(jiān)護 ：腦出血可引起顱內(nèi)壓增高，甚至形成腦疝而死亡，所以監(jiān)護和控制顱內(nèi)壓非常重要，瞳孔改變對判斷病情和及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危素——小腦幕切跡疝非常重要，因此，觀察兩側(cè)瞳孔對光反射和瞳孔的大小，兩側(cè)是否對稱、等圓，并連續(xù)觀察其動態(tài)改變，有條件者可用顱內(nèi)壓監(jiān)護儀監(jiān)護，通常監(jiān)護不超過一周，對顱內(nèi)壓的增高，可予20%甘露醇250ml，每6～8小時快速靜脈滴注，同時給予七葉皂苷鈉?10mg加0.9%氯化鈉20ml靜注，每日2次。?
    3.4  胃腸功能監(jiān)護 重癥腦出血多伴有應(yīng)激性上消化道出血，病情愈重，應(yīng)激性上消化 道出血發(fā)生率愈高，時間可提前至2小時內(nèi)發(fā)生，病死率在80以上，注意觀察病人腹部變化及糞便的量、顏色、性狀，防治措施是：?
    3.4.1 盡早下胃管，下管動作要輕柔緩慢，在出血尚未出現(xiàn)時，可注入氫氧化鋁凝膠或鎂乳以保護胃粘膜。?
    3.4.2 抑制胃酸分泌，減輕H逆彌散損害，質(zhì)子泵阻滯劑效果優(yōu)于H2受體阻滯劑。?
    3.4.3 鼻鋦豆汁、乳粉等流質(zhì)食物，每次約200ml每日6～8次。?
    3.5 血氣電解質(zhì)監(jiān)護： 當病情危重，變化較多時，應(yīng)予血氣電解質(zhì)監(jiān)護，以明確是否有酸堿中毒及類型，血離子的高低，以指導(dǎo)制定治療方案和護理計劃，近年來的血氣飽和度監(jiān)測儀開始在臨床上應(yīng)用，其無創(chuàng)傷和長期監(jiān)測的優(yōu)點，SaD2值保持在96%以上，可減少動脈血穿刺監(jiān)測�？傊�，高血壓性腦出血微創(chuàng)顱內(nèi)血腫消除術(shù)后，在做好危重患者與常規(guī)監(jiān)護的 同時，也要做好微創(chuàng)術(shù)本身的監(jiān)護，只有這樣才能取得更好的療效。?
    3.6 術(shù)后體位： 術(shù)后病人應(yīng)平臥位，血壓平穩(wěn)者可抬高床頭15～30度，以利靜脈回流，緩解腦水腫，意識障礙或伴有呼吸道不暢者、嘔吐、吞咽障礙的，取頭側(cè)臥位，以利咽喉和口腔分泌物的外流，防止誤吸和窒息。對于患者為嚴防墜床及其手抓引流管，應(yīng)加床檔及保護帶約束其雙手，病室溫度18～23度，濕度50～60度。保持病室安靜整潔，每日用消毒拖地面、擦拭桌椅，限制探視及陪護人員。?
    3.7 心理護理： 清醒病人常因存在部分神經(jīng)功能缺損或不同程度的后遺癥而產(chǎn)生悲觀焦慮情緒特別是重癥病人恢復(fù)慢使病人及家屬缺乏信心，護士應(yīng)主動關(guān)心病人及家屬，耐心介紹病情及預(yù)后，消除其緊張焦慮，悲觀憂郁等不良心理，保持病人及家屬情緒穩(wěn)定，積極配合搶救治療，促進早日康復(fù).?    3.8 引流管的護理 ：?
    3.8.1 顱內(nèi)血腫引流袋放置的高度應(yīng)與頭位在同一水平或低于頭顱位置，以利于腔內(nèi)殘余血腫的引流，腦室引流管掛于床頭一般引流管最高到側(cè)腦室額角的距離為10～15CM，維持正常腦脊液的壓力。?
    3.8.2 保持引流管通暢，適當制動頭部，防止引流管扭曲、滑脫、血腫腔內(nèi)用生理鹽水、液化劑沖洗、液化，每日1～2次，如有不暢應(yīng)檢查，是否扭曲，受壓或血凝阻塞，若因血凝塊阻塞造成排出困難時不可盲目負壓抽吸，應(yīng)用尿激酶2～4萬U，肝素1250U注入血腫管內(nèi)，夾管4h，使藥液充分發(fā)揮作用，再放開，如患者明顯煩燥，排除腦外因素（如膀胱充盈）后應(yīng)及時開放引流，當病人體位變化或搬運病人時應(yīng)夾閉引流管，以防因體位變化致引流管位置變低，而使氣體進入顱內(nèi)，開放引流期間，手由上至下輕輕擠壓引流管.?
    3.8.3 詳細觀察記錄引流液的量和顏色、性質(zhì)、引流量顏色正常時，呈暗紅色，比血液稍稠。 如引流量多與血腫不成正比，顏色呈淡血水樣，說明出血部分已破入腦室，即報告醫(yī)生，協(xié)助處理。?
    3.8.4 密切觀察穿刺針周圍的變化，注意觀察有無紅腫、滲出及局部血腫形成。?
    3.8.5 防止感染，引流袋、引流管要嚴格無菌操作，引流袋每日更換一次，改變頭位或搬動患者時要夾閉引流，防止引起顱內(nèi)逆行感染，同時保持敷料清潔、干燥、床鋪整潔，每日室內(nèi)空氣消毒，保持空氣新鮮，預(yù)防顱內(nèi)感染，一般引流時間不要超過一周。     ?
    3.9 肺部感染的預(yù)防與護理 保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，對痰液粘稠者行霧化吸入，預(yù)防肺部并發(fā)癥，鼓勵清醒病人咳嗽、咳痰。?
    3.10 預(yù)防泌尿感染 ：加強泌尿系統(tǒng)的護理，留置導(dǎo)尿期間尿道口用新潔爾滅消毒2次/日，每日膀胱平滑肌的舒縮功能。?
    3.11 壓力性潰瘍、血栓性靜脈炎的預(yù)防及護理 每2小時翻身拍背一次，骨突外按摩，便后及時處理，保持清潔干燥，加強營養(yǎng)。協(xié)助四肢功能鍛煉，保持肢體功能，防止褥瘡和墜積性肺炎、廢用性肌萎縮、栓塞性靜脈炎的發(fā)生。?
    3.12 急性腎功能衰竭的預(yù)防與護理： 由于脫水劑的使用，容易導(dǎo)致急性腎功能的衰竭，根據(jù)醫(yī)囑使用擴張腎血管的藥物如多巴胺，觀察尿量、尿比重及腎功能等，及時發(fā)現(xiàn)和處理早期急性腎功能衰竭監(jiān)測尿量與水電解質(zhì)，計好出入量。?
    4 康復(fù)指導(dǎo)?
　　高血壓性腦出血的致殘率在急性腦血管病中占首位，以往部分醫(yī)生偏重于救命，多忽視康復(fù)，康復(fù)治療時機被延誤后，大多留下后遺癥，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。早期康復(fù)訓(xùn)練，增加康復(fù)信心是降低死亡率、致殘率，提高完全治愈率的重要保證。?
    4.1 術(shù)后24h開始行肢體功能鍛煉，量由少至多，由被動到主動，術(shù)后1～2周意識清醒，生命體重平衡者可鼓勵自行翻身、站立及肢體主動訓(xùn)練，下床鍛煉時由人攙扶以防跌傷，活動以不疲勞為度。?
    4.2 語言康復(fù)，可配合實物或圖像進行。采取語言、手勢相結(jié)合由單詞發(fā)音到詞組名句子反復(fù)刺激，鼓勵病人開口講話。?
    4.3  合理飲食，不易過飽，勿食辛辣刺激食物，戒煙酒，忌暴飲暴食等。?
    4.4 病人情緒穩(wěn)定，避免過分喜悅、焦慮、恐懼、悲傷、驚嚇等不良刺激。?
    4.5 生活有，保證充足睡眠，適當鍛煉，避免過度勞累，用腦過度和突然用力過猛，保持大便通暢。?
    4.6 按醫(yī)囑正確服藥，定期復(fù)查。?
?
［１］國際醫(yī)療護理研討會集，2001年8月。?
［2］中華護理雜志2008年第5期?
［3］ 內(nèi)科護。 

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