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開顱術(shù)后并發(fā)再出血的相關(guān)護(hù)理因素分析
目的：探討開顱術(shù)后并發(fā)再出血的可能因素。護(hù)理重點(diǎn)及預(yù)防要素。 方法 對(duì)22例開 顱術(shù)后并發(fā)再出血患者臨床資料及護(hù)理方法進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 22例再出血患者不同程度分別有血壓波動(dòng)，情緒激動(dòng)，體位變動(dòng)，排便用力等因素， 結(jié)論 開顱術(shù)后的患者恢復(fù)與臨床觀察、精心護(hù)理密不可分，是提高患者的治愈率，減少并發(fā)癥及生存質(zhì)量的重要因素。? 開顱手術(shù) 再出血 護(hù)理?
隨著CT掃描、磁共振的廣泛應(yīng)用及臨床觀察水平和護(hù)理質(zhì)量的提高，對(duì)重癥
顱腦損，高血壓性腦出血等開顱術(shù)后并發(fā)再出血(下稱開顱術(shù)后再出血)的診斷更及時(shí)、準(zhǔn)確。我科2008年4月至2010年9月收治160例患者行開顱手術(shù)，其中22例術(shù)后
并發(fā)再出血。經(jīng)密切觀察病情、積極，取得了較好效果。現(xiàn)將開顱術(shù)的患者臨床資料及護(hù)理方法進(jìn)行回顧性分析，為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、交流得失�，F(xiàn)報(bào)告如下： 1、一般資料：本組160例患者，男108例，女52例，男女比例2:1。重癥顱腦損92例，術(shù)后并發(fā)再出血8例；高血壓性腦出血68例，術(shù)后并發(fā)再出血14例。其中 22例再出血病例中男15例，女7例，年齡最小34歲，最大81歲，平均59歲。術(shù)后24 h內(nèi)確診再出血9例，>2天1例。主要癥狀及體征：神志恍惚4例，神志清醒轉(zhuǎn)昏迷12例，持續(xù)昏迷6例；嘔吐9例，抽搐2例，瞳孔改變8例，肢體運(yùn)動(dòng)障礙12例。出血部位均位于原手術(shù)區(qū)，出血量20～100 ml。行血腫清除術(shù)14例，保守治療6例，放棄治療2例。治愈14例；8例死亡，其中腦出血量較大導(dǎo)致死亡5例，并發(fā)肺部感染、腎功能衰竭死亡1例。放棄治療2例。?
2 再出血誘發(fā)因素分析結(jié)果； ?
2.1 血壓持續(xù)升高或不穩(wěn)定：由于顱內(nèi)血運(yùn)豐富而止血方法遠(yuǎn)不如其他部位可靠，術(shù)后持續(xù)高血壓，加上病人凝血機(jī)制障礙，致手術(shù)殘腔創(chuàng)面廣泛滲血而形成血腫。本文22例中，因血壓控制不佳致再出血9例，血壓不穩(wěn)定3例。?
2.2 體位變動(dòng)：出血量超50ml的病人，血腫清除術(shù)后留有較大殘腔，在大幅度翻動(dòng)或躁動(dòng)不安(如猛烈搖頭、咳嗽)時(shí)，造成腦組織移位，過(guò)度牽拉，血管撕裂出血[1]。本組3例拔除氣管插管時(shí)出現(xiàn)猛烈搖頭，咳嗽。 ?
2.3 情緒激動(dòng)：病人常伴有失語(yǔ)、肢體癱瘓，生活不能自理，容易出現(xiàn)情緒激動(dòng)，致血壓升高而再出血。本組5例術(shù)后再出血與此有關(guān)。 ?
2.4 排便用力：本組2例大便干燥，排便時(shí)用力過(guò)大致血壓突然升高。 ?
3 臨床觀察指標(biāo)分析?
3.1 意識(shí)觀察：術(shù)后并發(fā)再出血病人臨床表現(xiàn)為漸進(jìn)性意識(shí)障礙，通過(guò)對(duì)答問(wèn)題、肢體運(yùn)動(dòng)和疼痛刺激的反應(yīng)來(lái)觀察有無(wú)意識(shí)障礙及障礙程度，常用格拉斯哥(GCS)計(jì)分來(lái)評(píng)定。本組有22例均出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙，其中9例術(shù)后24 h內(nèi)再出血病人，術(shù)后清醒，能基本回答問(wèn)題，GCS評(píng)分8～12分。 ?
3.2 瞳孔觀察：瞳孔的變化是顱內(nèi)再出血觀察的主要指征之一。當(dāng)發(fā)現(xiàn)術(shù)野同側(cè)瞳孔先縮小后進(jìn)行性擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，同時(shí)伴有意識(shí)障礙，應(yīng)警惕同側(cè)再出血的可能。本組有16例出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大，同時(shí)伴有不同程度意識(shí)障礙，CT檢查證實(shí)顱內(nèi)再出血。
3.3 生命體征觀察：22例病人監(jiān)測(cè)生命體征，每30～60 min 1次。如術(shù)后出現(xiàn)難以控制的血壓升高，應(yīng)結(jié)合其它觀察指標(biāo)分析有無(wú)再出血。術(shù)后再出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，顱內(nèi)壓升高的病人，可表現(xiàn)為血壓升高、脈搏緩慢且洪大、呼吸慢而淺(二慢一高)，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，積極治療。
本組病例均有不同程度的顱內(nèi)壓增高，其中6例死亡者再次手術(shù)前出現(xiàn)血壓下降、心率加快。發(fā)現(xiàn)再出血時(shí)間>24小時(shí)。?
3.4 肢體運(yùn)動(dòng)機(jī)能觀察：原有一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙而術(shù)后未能改善甚至加重，應(yīng)懷疑顱內(nèi)再出血的可能。本組4例術(shù)后神志清楚，一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙而術(shù)后未能改善且加重，肢體肌張力0-Ⅰ級(jí)，CT檢查證實(shí)顱內(nèi)再出血。? 3.5 術(shù)后引流液的觀察：主要觀察引流管是否通暢，是否受壓、彎曲、脫落、堵塞�？赏ㄟ^(guò)觀察引流管內(nèi)水柱是否搏動(dòng)來(lái)判斷引流管是否通暢。引流瓶的位置是否正常高度，最高點(diǎn)距離腦室15～20 cm，位置過(guò)高或過(guò)低，都可能會(huì)引起引流不暢或引流過(guò)快，引起顱壓不穩(wěn)定。引流液的觀察主要觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色及呼吸性移動(dòng)情況，準(zhǔn)確記錄24 h引流液的量，正常腦脊液為無(wú)色、透明、無(wú)沉定及漂浮物。如血性引流液的量突然增加，則有再出血的可能。 ?
3.6 呼吸道的護(hù)理與觀察：顱腦手術(shù)后患者，多處于昏迷狀態(tài)。由于繼發(fā)性損傷和原發(fā)性損傷昏迷不能很快恢復(fù)，患者呼吸道防御功能減弱，容易造成呼吸道感染。及時(shí)吸出氣道分泌物。一般情況下每0.5～1 h吸1次痰，吸痰前先給予翻身拍背，同時(shí)以高濃度給氧1～2 min，增加患者體內(nèi)的氧儲(chǔ)備量。吸痰的動(dòng)作要輕柔，插管動(dòng)作和吸痰同時(shí)進(jìn)行，左右旋轉(zhuǎn)、上下移動(dòng)吸痰管。注意吸痰的負(fù)壓不適應(yīng)過(guò)高，以不超過(guò)-50 mm Hg為宜。吸痰的時(shí)間1次不超過(guò)15 s。痰液堵塞或吸痰的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，都可引起嗆咳，誘發(fā)顱內(nèi)再出血可能。?
4 護(hù)理體會(huì) ?
由于顱內(nèi)血運(yùn)豐富而止血方法遠(yuǎn)不如其他部位可靠，加上開顱術(shù)后腦組織水腫和顱骨的限制，顱內(nèi)積血數(shù)10ml即可發(fā)生腦疝而導(dǎo)致死亡。所以，顱內(nèi)出血和血腫在開顱術(shù)死亡中占相當(dāng)比例(10．5％)，術(shù)后顱內(nèi)血腫的預(yù)防性護(hù)理和及時(shí)發(fā)現(xiàn)，提示醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行搶救是降低死亡率的關(guān)鍵。術(shù)后顱內(nèi)血腫的預(yù)防性護(hù)理措施如下。?
4.1 搬運(yùn)：術(shù)后搬運(yùn)病人回病房床上時(shí)，動(dòng)作必須輕穩(wěn)，一人雙手托住病人頭部，防止頸部扭轉(zhuǎn)或受震動(dòng)。?
4.2 體位：病人術(shù)后意識(shí)清醒、血壓平穩(wěn)后，宜采用頭部抬高15°～30°斜坡臥位，避免頭部過(guò)屈過(guò)低，避免頸靜脈扭曲，以利靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。?
4.3 術(shù)后保持血壓平穩(wěn)，勿使血壓過(guò)高或過(guò)低[2]，對(duì)有高血壓動(dòng)脈硬化的患者適當(dāng)給予降壓藥物；同時(shí)注意心理護(hù)理，防止病人情緒過(guò)于激動(dòng)引起血壓升高。對(duì)使用脫水藥物的患者仔細(xì)觀察脫水情況，防止血壓過(guò)低，據(jù)記載，在劇咳時(shí)血壓可>26．7kPa，顱內(nèi)壓增大，對(duì)于術(shù)后全麻未醒的病人，應(yīng)有專人護(hù)理，待有咳嗽反射須拔氣管插管時(shí)，動(dòng)作一定要輕柔，避免劇烈咳嗽；同時(shí)對(duì)氣管切開病人吸痰時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一次不能超過(guò)15s[3]。?
4.4 適當(dāng)調(diào)整輸液速度，防止因輸液過(guò)快導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。?
4.5 術(shù)后當(dāng)天防止病人嘔吐。?
4.6 術(shù)后防止便秘，教會(huì)病人在排便用力時(shí)呼氣，以防止血壓升高。便秘者給予潘瀉葉沖服或口服篦麻油，必要時(shí)用開塞露通便。對(duì)尿潴留者應(yīng)給予導(dǎo)尿。 ?
4.7 協(xié)助病人翻身時(shí)，力量不要過(guò)大過(guò)猛。?
文獻(xiàn)?
［１］龔孝淑，俞美定主編.重度顱腦損傷患者的臨床監(jiān)護(hù).中華護(hù)理雜志，1996，31(5)：270?
［2］何家榮主編.實(shí)用神經(jīng)醫(yī)學(xué).天津：天津科技翻譯公司1998.105 ?
［3］龔孝淑，俞美定主編.重度顱腦損傷患者的臨床監(jiān)護(hù).中華護(hù)理雜志，1996，31(5)：270
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