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急性呼吸衰竭患者的急診救護
目的:探討急性呼吸衰竭的急診救護方法。 方法:保持呼吸道通暢，吸氧，加強各項生命體征指標的監(jiān)測。 結(jié)果:本組死亡10例，成活率80%。 結(jié)論 保持呼吸道通暢，迅速吸氧，嚴密進行生命體征各項指標的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題及時報告處理是呼吸衰竭救治中的關(guān)鍵，也是救治成功與否的關(guān)鍵。急性呼吸衰竭;急診室;救護
急性呼吸衰竭均為某些突然因素而引起，使患者原來正常的呼吸功能突然衰竭而直接威脅患者的生命，如果救治不及時，患者的生命危在旦夕，后果不可設(shè)想。為了提高搶救的成功率，確�；颊叩纳踩�，筆根據(jù)自己在急診室工作的實踐中對急性呼吸衰竭患者急診救護進行探討，臨床收到滿意的效果，現(xiàn)將其急診救護的方法及結(jié)果進行回顧性，淺談如下。
1 臨床資料
本組50例，男24例，女26例，年齡最大72歲，最小2歲。肺部感染20例，藥物中毒14例，低鉀性麻痹1例，乙腦7例，外傷性`-多發(fā)性肋骨骨折8例，均是急診科急診的患者。
2 患者送達急診室的狀況
2.1本組患者到達急診室時呼吸急促，頻率＞30次/min，有31例；呼吸極度緩慢，頻率＞10次/min有13 例，呼吸快慢不均，雙吸氣者 6 例；三凹征明顯有 31 例，皮膚、口唇指端發(fā)紺 39例，嗜睡，躁動不安、神志恍惚不清 44 例。
2.2血氣分析：PH值：7.24~7.55，PaCO2：6.8~8kPa，PaO2：：4.7~7.8Kpa。
2.3救護原則：保持呼吸道通暢，氧氣吸入，加強各項生命體征指標的監(jiān)測，控制感染。
2.4轉(zhuǎn)歸：本組死亡10例，成活率80%。
3呼吸道應(yīng)急救護
3.1即行口對口呼吸或簡易手壓式呼吸器。本組病例需氣管插管或行氣管切開正進行準備時，為了改善患病呼吸困難的狀況，我們及時采取口對口或簡易手壓式呼吸器，促使病人呼吸改善等待氣管插管或氣管切開。我們用較快速的擠壓—換氣循環(huán)法，搶救初期給予兩口較長的吹氣，每次1~1.5秒，這樣可使胸部有時間擴張和減少由于過量氣體溢出和吸入過多所造成的腹部膨脹的可能，每次換氣后停1.5秒，利用這段時間，使氧氣充分被帶入病人體內(nèi)。行氣管插管的病人，其呼吸頻率為12~15次/分，經(jīng)急救實用，效果滿意。本組有8例因需氣管插管和行氣管切開進行準備，我們及時采用口對口及簡易手壓式呼吸器，結(jié)果8例患者的呼吸困難狀況明顯改善。
3.2保持呼吸道通暢:本組 50例均根據(jù)患者的病情及呼吸衰竭的性質(zhì)而選擇保持氣道通暢的類型。本組呼吸衰竭50例，在急診室內(nèi)第一個15min采用鼻異管給氧35例，呼吸改善9例，有效率25.7%，紫紺糾正3例，有效率8.6%。采用氣管切開或插管15例，呼吸改善12例，有效率80%，紫紺糾正7例，有效率46.6%。清除呼吸道堵塞物者41例，呼吸改善21例，有效率51.2%，紫紺糾正12例，有效率29.2%。呼吸頻率及深淺程度比較，x2=14.42，ρ<0.01。根據(jù)本組資料顯示，行氣管切開或插管，患者呼吸改善為80%，紫紺糾正為46.6%；清除呼吸道阻塞物時患者呼吸改善為51.2%，紫紺糾正29.2%，證明解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通暢具有重要價值和臨床意義，是搶救呼吸衰竭病人的首要程序。
3.3鼻咽通氣道。有利于保持咽以上氣道的通暢，特別是神志恍惚不清，無力咳嗽的患者，我們首先選擇鼻咽通氣道的方法，讓患者在半臥位下用多孔吸痰管，通過鼻腔或口腔進行咽喉和氣管刺激咳嗽，或?qū)⒖谇�，咽喉里的分泌物全部清除和吸出。本組有6例患者通過用多孔吸痰管刺激患者的咽喉和氣管，病人出現(xiàn)咳嗽，我們將咽喉及氣管內(nèi)的痰液及堵塞物吸出后，6例患者呼吸道梗阻即解除，改善了氣道通氣，免除了氣管插管和手術(shù)。
3.4以氣管插管建立人工氣道。本組有9例行氣管插管，我們選用末端帶囊的氣管插管，充氣仍便于作有效的輔助呼吸。插入的導(dǎo)管一般不超過22h，為了避免引起喉氣管內(nèi)粘膜的損傷，需留置過久而又不具備拔管條件者，我們行氣管切開，并做好氣管切開的準備。
3.5氣管切開�；颊咦鳉夤芮虚_時，我們嚴格遵守無菌技術(shù)的要求，嚴格把關(guān)，防止再次的感染，特別對綠膿桿菌的感染，避免患者加重病情和增大的難度。在術(shù)中和術(shù)后我們尤其注意氣管管套滑脫，扭曲和移位，管套過短，系帶過松翻身或搬動的原因，致使套管外脫，發(fā)生漏氣，使通氣不足或局部皮下氣腫。本組有6例行氣管切開，術(shù)中術(shù)后很成功，無出現(xiàn)管套脫落和發(fā)生漏氣等通氣不足的現(xiàn)象。
3.6吸痰。吸痰應(yīng)及時，動作輕柔，每次吸痰的時間不超過15秒，為了避免損傷粘膜，減少吸痰而致病情加重，本組在吸痰方法：吸痰前給患者加壓輸氧→關(guān)閉負壓→讓導(dǎo)管進氣管達一定的深度再開負壓→吸痰管上下移動→邊退邊旋轉(zhuǎn)吸痰→關(guān)閉負壓→加壓給氧，保持導(dǎo)管無菌和備用。
4氧氣療法
本組根據(jù)患者不同的情況而控制氧療濃度。在氧流量攝入氧的含量，臨床上我們定時給患者抽動脈血進行血氣分析，了解PaO2水平，判斷缺氧狀態(tài)的確切改善情況，作為調(diào)節(jié)氧療法的重要依據(jù)。
4.1輕度氧低血癥�；颊邿o紫紺，SaO2超過80%，PaO2>50mmHg，PaCO2<50mmHg，F(xiàn)i O224~28%。本組輕度氧低血癥給氧流量1~3L/分。
4.2中度氧低血癥：患者紫紺明顯，SaO2在80%左右，PaO2在30 mmHg，F(xiàn)i O2以25%為宜。臨床上我們以病人的面色，紫紺消失程度及血氣分析及時調(diào)整氧流量及氧濃度，以2~4 L/分為適宜。本組中度氧低血癥給氧流量為2~4 L/分。但對于缺氧嚴重，紫紺明顯，心肺功能差的病人，我們以持續(xù)低流量給氧，以1~3L/分為宜。 4.3嚴重氧低血癥：患者嚴重紫紺SaO2低于60%，PaO2<30 mmHg，F(xiàn)i O2在28~35%之間，氧流量給予5~6L/分。
4.4充分濕化。施行人工氣道，患者鼻咽失去濕化吸入氣的功能，致使氣管粘膜干燥，分泌物粘稠，聚積于呼吸道內(nèi)不易咳出，并加重氣道阻塞的可能性，也容易繼發(fā)感染。因此我們在濕化瓶中加入0.9%生理鹽水，而抗炎選用0.9%生理鹽水2~3ml+慶大8萬u，對濕化氣管氣道的效果起到良好的作用。
4.5吸氧有效指征。吸氧后患者紫紺消失，面色轉(zhuǎn)紅，呼吸頻率減慢且規(guī)則，PaO2>60mmHg，PaCO2下降或不升高，呼吸衰竭仍未糾正，應(yīng)及時尋早原因，報告醫(yī)生，及時處理。
5做好床邊各種的監(jiān)測
由于呼吸衰竭的病人在第一階段的呼吸困難以持續(xù)性的呼吸加快為主，第二階段可有躁動，疲勞性腦缺氧癥狀，第三階段則出現(xiàn)神志模糊 ，并有休克及周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，因此護理隨時注意患者心功能的變化，待各項監(jiān)測指標基本正常而轉(zhuǎn)入病區(qū)處理。
5.1 中心靜脈壓的監(jiān)測。在觀察中，中心靜脈壓<60cmH2O,血壓正常，心臟指數(shù)降低，提示患者血容量不足，我們即加快輸液速度。中心靜脈壓>15 cmH2O,則提示病人循環(huán)系統(tǒng)的負荷已過于飽和，我們即減慢患者輸液速度，防止心功衰竭收到滿意的效果。
5.2生命體征的監(jiān)測。在觀察中我們發(fā)現(xiàn)，血壓的變化往往以呼吸變化有直接的關(guān)系，在呼吸衰竭的早期，病人循環(huán)代償功能尚好，病人出現(xiàn)血壓增高，心率加快，一旦代償功能差時，病人出現(xiàn)血壓下降，呼吸頻率、幅度、節(jié)律以及呼吸機運轉(zhuǎn)正常否，要保持呼吸道通暢。我們半小時檢測一次，并將所獲得的分析依據(jù)及時報告醫(yī)生。
5.3心電監(jiān)測。及時發(fā)現(xiàn)患者有否心律失常，心臟停搏，對心律、心率隨時監(jiān)測，為醫(yī)生提供準確的診斷依據(jù)。、
5.4血氣分析監(jiān)測。協(xié)助化驗室取動脈血，按醫(yī)囑取送化驗單，并根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整潮氣量、呼吸頻率，如發(fā)現(xiàn)PaO2有進行性下降，肺動脈壓力進行性上升，提示患者可能出現(xiàn)右心衰竭的現(xiàn)象，病情惡化，即進行處理。
5.5注意尿比重監(jiān)測和呼吸衰竭并發(fā)癥的監(jiān)測。我們按醫(yī)囑及時作尿標本的監(jiān)測，另外注意患者有無并發(fā)癥的發(fā)生。一般常見于消化道出血、大腦皮層缺氧及腦水腫、肺水腫等。本組無發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的病例。
6討論
6.1正確掌握人工通氣方式的應(yīng)用。急診科的護士對呼吸器的性能、機械原理、病人發(fā)生呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ)等，都要熟練掌握，不能盲目地執(zhí)行醫(yī)囑，甚至有時在監(jiān)護中出現(xiàn)問題遲遲不能發(fā)現(xiàn)，這是呼吸衰竭急救中一個薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)定期定人保養(yǎng)和維修工作不能忽視的。本組1例在應(yīng)用呼吸機時，因管道漏氣致通氣不足，直接影響了呼吸機的效能，使患者缺氧狀況未能立即得到糾正，延誤了救活。
6.2正確選擇，合理應(yīng)用氧療的方法。在呼吸衰竭患者的搶救中，高濃度給氧很易發(fā)生氧中毒，致肺組織損傷，肺間質(zhì)水腫，因此還要注意增加通氣量，否則很易使病人引起二氧化碳潴留而加重病情。本組凡是嚴重低氧血癥者采用高濃度給氧的時間很短，待紫紺消失血氣分析好轉(zhuǎn)，即調(diào)整氧流量及氧濃度，以持續(xù)低流量給氧為宜。正確選擇合理應(yīng)用氧療的方法是改善患者缺氧的關(guān)鍵。
[1]江觀玉 急診護［M］ 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，26-27
[2]余偉秋 陳安寶 楊建華 急診室緊急氣管插管失敗原因分析，臨床醫(yī)生，2001,29（8）:46
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