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心房顫動(AF)的臨床抗血栓治療
心房顫動(房顫AF)是臨床常見的心律失常,是由心房主導折返環(huán)引起許多小折返環(huán)導致的房律紊亂。它幾乎見于所有的器質(zhì)性心臟病,在非器質(zhì)性心臟病也可發(fā)生。且發(fā)病率隨年齡而增加,栓塞并發(fā)癥尤其是栓塞所致缺血性腦卒中的發(fā)病率也隨之增加,老年患者年發(fā)病率可高達5%,為無房顫者的6倍。對伴有高危因素如近期有缺血性腦卒中,高血壓,糖尿病,心力衰竭史等的患者其腦卒中的發(fā)病率更高。房顫的病因,過去主要由瓣膜性心臟病引起,而近年來,冠心病,高血壓心臟病,心肌病引起的房顫遠遠超過了瓣膜性心臟病,非瓣膜性心臟病AF(NVAF)成為血栓栓塞的重要原因,防治NVAF血栓栓塞成為重要的課題。缺血性腦卒中具有很高的致死和致殘率,給社會和家庭帶來很大的損失。目前已證實抗血栓可明顯減少NVAF腦卒中的發(fā)病率和致殘率。臨床上主要用于NVAF抗血栓治療的藥物有華法林和阿司匹林,而華法林和阿司匹林的規(guī)范應(yīng)用,尤其是患者的依從性問題,還是值得商榷。1病因與發(fā)病機制
1.1病因:絕大多數(shù)發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病的患者,其中以風濕性二尖瓣病變、冠心病和高心病最為常見。亦可見于原發(fā)性心肌病、甲狀腺功能亢進、慢性縮窄性心包炎和其他病因的心臟病。低溫麻醉、胸腔和心臟手術(shù)后、急性感染及腦血管意外也可引起,少數(shù)可發(fā)生在洋地黃中毒及轉(zhuǎn)移性腫瘤侵及心臟時。部份長時間陣發(fā)或持久性房顫患者,并無器質(zhì)性心臟病的證據(jù)。又稱為特發(fā)性房顫。
1.2發(fā)病機制:
1.2.1癥狀 可有心悸、胸悶與驚慌。心室率接近正常且無器質(zhì)性心臟病的患者,可無明顯癥狀。但發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病的患者,尤其是心室率快而心功能較差時,可使心搏量明顯降低、冠狀循環(huán)及腦部血供減少,導致急性心力衰竭、休克、昏厥或心絞痛發(fā)作。風心病二尖瓣狹窄患者,大多在并發(fā)房撲或房顫后,勞動耐量明顯降低,并發(fā)生心力衰竭,嚴重者可引起急性肺水腫。房撲或房顫發(fā)生后還易引起房內(nèi)血栓形成,部份血栓脫落可引起體循環(huán)動脈栓塞,臨床上以腦栓塞最為常見,常導致死亡或病殘。
1.2.2體征 房顫主要是心律完全不規(guī)則,心音強弱不等;心室率多快速,120~180次/min。當心室率低于90次/min或高于150次/min時,節(jié)律不規(guī)則可不明顯。排血量少的心搏不能引起橈動脈搏動,因而產(chǎn)生脈搏短絀(脈搏次數(shù)少于心搏次數(shù)),心率愈快則脈短絀愈明顯。
2抗血拴藥物
2.1 華法林的臨床應(yīng)用:
2.1.1 藥理作用 華法林是雙香豆素類口服抗凝藥,為維生素K拮抗劑,在肝臟抑制維生素K由環(huán)氧化物向氫醌型轉(zhuǎn)化,從而阻止維生素K的反復利用,影響含有谷氨酸殘基的凝血因子Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ的羧化作用,使這些因子停留于無凝血活性的前體階段,從而影響凝血過程。對已形成的上述因子無抑制作用,在體內(nèi)需要待已合成的上述四種凝血因子耗竭后,才能發(fā)揮作用,故抗凝作用出現(xiàn)較慢,另外其半衰期為40小時,故停藥后抗凝作用仍可維持數(shù)天。
2.1.2 抗凝監(jiān)測 華法林的主要并發(fā)癥是出血,所以用藥過程中必須監(jiān)測。WHO要求統(tǒng)一采用國際標準化比值(INR)替代凝血酶原時間和活動度,來衡量華法林的抗凝效果,并根據(jù)INR調(diào)整華法林的劑量。目前主張服用華法林開始階段每天檢測INR,至INR連續(xù)2天在目標范圍后逐漸延長檢測間期,從每周2~3次,每周1次至每4周1次。
2.1.4 劑量 通常從小劑量開始,一般起始量為2mg~3mg,根據(jù)INR調(diào)整其劑量。劑量調(diào)整應(yīng)謹慎,若INR連續(xù)測得結(jié)果位于目標范圍之外再開始調(diào)整劑量,可升高或降低原劑量的5%~20%[1],并密切監(jiān)測。
因華法林半衰期較長,若劑量調(diào)整幅度較小時,可以采用每周劑量,比調(diào)整每日的劑量更準確。我國房顫的抗栓研究中,華法林的維持劑量大約為3mg[2]。
2.1.5 影響因素 影響華法林抗凝效果的因素較多,有①藥物;如廣譜抗生素等使其作用加強,而口服避孕藥等可使其作用減弱。②食物;③輸新鮮血或血漿;④肝功能不全等。 2.1.6 不良反應(yīng)及處理 主要不良反應(yīng)是出血,與劑量有關(guān)。輕者表現(xiàn)為牙齦出血,鼻衄等,可減少劑量或停用。實際上,絕大多數(shù)患者經(jīng)短期減量或暫停服1~2次后出血得以控制并逐漸吸收,出血控制后可恢復劑量的INR水平,這種出血多不影響繼續(xù)治療[3]。重者出現(xiàn)腦出血,必須停服華法林,并用維生素K對抗,必要時輸新鮮血漿或全血,以補充凝血因子,出血停止后觀察1~2天,可重新抗凝。華法林治療NVAF的大出血年發(fā)生率為2%~4%,所以必須嚴密檢測。
2.1.7 臨床應(yīng)用中存在的問題 規(guī)范使用華法林還存在許多問題,主要是劑量調(diào)整和長期監(jiān)測的繁瑣性及對出血事件的擔憂,因而患者不能堅持長期服藥;另外因患者觀察不到近期效應(yīng)而懷疑預(yù)防用藥的必要性,因此,提高患者的知曉率是提高依從性的關(guān)鍵。通過專業(yè)人員對患者隨訪和進行系統(tǒng)化管理能夠明顯增強患者的依從性和用藥的安全性,以達到預(yù)期的目的。
2.2 阿司匹林的臨床應(yīng)用 阿司匹林具有抑制血小板聚集及抗凝作用。近年來廣泛用于防治心血管疾病。預(yù)防AF栓塞協(xié)作組(SPAF)的試驗結(jié)果提示:阿司匹林組(325mg/d)比安慰劑組減少了42%的栓塞發(fā)生率(P<0.01)。阿司匹林的預(yù)防作用與劑量密切相關(guān)。75mg/d無預(yù)防作用;推薦劑量為325mg/d。而我國的阿司匹林使用率比較低,即便使用也不規(guī)范,使阿司匹林處于無效應(yīng)用狀態(tài)而不能發(fā)揮應(yīng)有的作用。阿司匹林主要的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng),過敏反應(yīng)及出血等,但出血的發(fā)生率低于華法林組。
2 房顫病人抗血栓治療方案
目前華法林在預(yù)防NVAF患者血栓栓塞事件中的重要性已達成共識,但臨床醫(yī)生面臨的一難題是如何平衡預(yù)防中風的效益與并發(fā)癥的風險,最主要的還是要嚴密監(jiān)測INR,使其維持在2.0~3.0之間,以發(fā)揮最大的抗栓效果,且出血率最低。對年齡65歲以上有危險因素及75歲以上不管有無危險因素患者抗凝治療獲益明顯大于風險;而小于65歲沒有危險因素的患者,抗凝治療獲益不明顯。
總之,多個大規(guī)模隨機試驗薈萃分析顯示,在NVAF患者口服華法林能使腦卒中的年發(fā)病率從4.5%下降為1.4%,腦卒中的發(fā)病率下降了68%,總死亡率下降33%,抗凝治療的患者大出血沒有顯著增加,且療效明顯優(yōu)于阿司匹林。而我國NVAF患者給予抗血栓治療情況卻不容樂觀,胡大一等進行全國流行病學調(diào)查顯示,我國房顫患者華法林的使用率僅為2%,阿司匹林使用率為38%,60%兩者均未使用,因此,在此對華法林、阿司匹林做一綜述,以便在基層就診的具有抗凝藥使用適應(yīng)癥的房顫患者得以及時應(yīng)用和長期堅持,從而獲益。
[1]孫藝紅.華法林的臨床應(yīng)用與監(jiān)測[J].實用內(nèi)科雜志,2007;27(9):657~659
[2]衛(wèi)生部心房顫動研究課題協(xié)作組.華法林與阿司匹林預(yù)防非瓣膜性心臟病心房顫動患者血栓栓塞的隨機對照研究[J].中華心血管病雜志,2006;34(4):295~298
[3]王嵐,蔣天武.老年心腦血管病患者服用抗凝藥依從性研究[J].實用糖尿病雜志,2007;3(6):14~15
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