小兒急性胰腺炎臨床診治體會(huì)

        急性胰腺炎(acute pancreatitis)是由于各種原因引起胰腺消化酶在胰腺內(nèi)被激活,而發(fā)生胰腺自身消化的化學(xué)性炎癥為主的疾病。其發(fā)病原因多種多樣，共同特征為突然發(fā)作的上腹劇痛、嘔吐和血清淀粉酶增高。發(fā)病與胰液外溢入胰腺間質(zhì)及其周圍組織有關(guān),疾病初期常易被忽視或誤診。  
          近年來小兒急性胰腺炎(AP)的發(fā)病率是逐年上升的趨勢，其病因，臨床特點(diǎn)和診療與成人有所不同。我院自2004年1月至2006年12月共收治AP患兒16例，占同期住院患兒0．8％，現(xiàn)將該病診治體會(huì)報(bào)告如下。
        1臨床資料
        1．1 一般資料 16例中男性10例，女性6例，年齡2~13．2歲，平均9歲。
        1．2 臨床表現(xiàn) 主要癥狀為上腹部疼痛，多呈持續(xù)性，并常伴惡心、嘔吐。嘔吐物為食物與胃、十二指腸分泌液。嚴(yán)重病例除急性重病容外，可有脫水及早期出現(xiàn)休克癥狀，并因腸麻痹而致腹脹。由于胰腺頭部水腫壓迫膽總管末端可出現(xiàn)黃疸，但在小兒則罕見。
輕度水腫型病例有上腹壓疼（心窩部或略偏左側(cè)），可能為腹部唯一體征。嚴(yán)重病例除腹脹外，腹部有壓痛及肌緊張而以心窩部為最明顯。個(gè)別病兒的臍部或腰部皮膚呈青紫色，系皮下脂肪被外溢胰液分解，毛細(xì)血管出血所致。
        本組病例腹痛12例，嘔吐12例，發(fā)熱10例，腹瀉5例，黃疸2例，腹部壓痛10例，反跳痛4例，腹膜刺激征3例，腸鳴音減弱3例。
        1．3 輔助檢查 血淀粉酶(Ams)測定用對酶基苯酚麥芽糖法，正常值0~95u／L。16例中血Ams增高10例，其中5例＜200u／L，4例＜500u／L，1例最高達(dá)1024u／L；尿Ams檢查(方法同上，正常值0~490u／L)，16例中增高9例，其中5例＜800u／L，3例＜1000u／L，1例最高達(dá)6050u／L，血鈣檢查4例＜1．87mmoL／L，腹部B超檢查胰腺異常7例，膽總管囊腫1例，CT檢查胰腺異常4例。
        1．4 診斷：
        1.4.1臨床癥狀 多發(fā)生在4歲以上小兒，主要表現(xiàn)為上腹疼痛、惡心、嘔吐及腹壓痛。 
        
        小兒急性胰腺炎
        1.4.2淀粉酶測定 常為主要診斷依據(jù)，若用蘇氏（Somogyi）比色法測定，正常兒均在64單位以下，而急性胰腺炎患兒則高達(dá)500可增高。血清淀粉酶值在發(fā)病3小時(shí)后即可增高，小兒急性胰腺炎并逐漸上升，24~28小時(shí)達(dá)高峰以后又漸下降。尿淀粉酶也同樣變化，但發(fā)病后升高較慢，病變緩解后下降的時(shí)間比血清淀粉酶遲緩，且受腎功能及尿濃度的影響，故不如血清淀粉酶準(zhǔn)確。其他有關(guān)急腹癥如腸穿孔、腸梗阻、腸壞死時(shí)，淀粉酶也可升高，很少超過300~500單位。        1.4.3血清脂肪酶測定 在發(fā)病24小時(shí)后始升高，持續(xù)高值時(shí)間較長，可作為晚期病人的診斷方法。正常值為0.5~1U（comfort）。
        1.4.4腹腔穿刺 嚴(yán)重病例有腹膜炎者，難與其他原因所致腹膜炎相鑒別，如胰腺遭到嚴(yán)重破壞，則血清淀粉酶反而不增高，更造成診斷上的困難。此時(shí)如腹腔滲液多，可行腹腔穿刺。根據(jù)腹腔滲液的性質(zhì)（血性、混有脂肪壞死）及淀粉酶測定有助于診斷。
        1.4.5B型超聲波檢查 對水腫型胰腺炎及后期并發(fā)胰腺囊腫者的確診有價(jià)值，前者顯示胰腺明顯增大，后者顯示囊性腫物與胰腺相連。
        1．5 全組給抗生素頭孢他啶或頭孢噻肟或氯林可霉素，并加用甲硝唑抗厭氧菌，禁食1~15天，平均7天，抑制胰酶分泌：阿托品0．01mg／kg／次Q8h iv，西味替丁6~10mg／kg／次Q12h iv；維持水電解質(zhì)及酸堿平衡治療；腹脹者給予胃腸減壓；禁食超過3天者給予脂肪乳劑和胃腸外營養(yǎng)，3例癥狀較重者給予善寧0．05~0．1mg／次iv，Q8h治療。
        1．6 病程 最短5天，最長16天，平均10天。
        2 結(jié)果
        痊愈出院15例，1例先天性膽總管囊腫轉(zhuǎn)到外科手術(shù)治療痊愈出院，全部病例無后遺癥發(fā)生。
        3預(yù)后
        急性胰腺炎五般經(jīng)過非手術(shù)療效約3~7天后，癥狀消失，逐漸痊愈。出敵國、壞死型胰腺炎則病情嚴(yán)重，病程較長，可因休克死亡，亦可形成局限性膿腫，并可后遺假性胰腺囊腫。小兒急性胰腺炎比較少見，發(fā)病與胰液外溢入胰脈間質(zhì)及其周圍組織有關(guān)�，F(xiàn)多認(rèn)為與病毒感染、藥物、胰分泌管阻塞以及某些全身性疾病或暴飲暴食有關(guān)。至少半數(shù)以上是由腮腺炎病毒或上腹部鈍傷引起，仍有30%病例找不到病因。有關(guān)資料認(rèn)為急性胰腺炎有著急性微循環(huán)障礙的病理生理過程。急性胰腺炎五般經(jīng)過非手術(shù)療效約3~7天后，癥狀消失，逐漸痊愈。出血型、壞死型胰腺炎則病情嚴(yán)重，病程較長，可因休克死亡，亦可形成局限性膿腫，并可后遺假性胰腺囊腫。
        4討論
        過去普遍認(rèn)為小兒AP發(fā)病率不高，對小兒AP的認(rèn)識和警惕性不高，誤診率較高，報(bào)道誤診達(dá)18．19％［1］，本組病例顯示AP占3年住院患兒的0．8％，即AP患兒并不少見。我們認(rèn)為小兒AP的診治體會(huì)有以下幾點(diǎn)：①小兒AP癥狀不典型，嬰幼兒更以哭鬧為主，查體不配合，腹痛、壓痛、反跳痛、嘔吐是常見表現(xiàn)；②血尿Ams增高是診斷小兒AP的主要依據(jù)，而B超、CT因小兒查體不配合，哭鬧，腸脹氣等檢查陽性率不高；③小兒AP治療應(yīng)采取以禁食為主的綜合治療；④對于重癥善寧治療效果滿意；⑤禁食超過3~5天者應(yīng)給予胃腸外營養(yǎng)治療。
        文獻(xiàn)
        [1]韓明亮，李洪麗，高志萍,等.小兒急性胰腺炎15例誤診分析.臨床誤診誤治，2000；13(5)：355 

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