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113例老年上消化道出血臨床分析
上消化道出血（upper gestrointestinal hemorrhage,UGIH）近年有增多趨勢，而老年人由于自身器官老化，生理代謝有其特殊性，出血亦有其特點(diǎn)。如何進(jìn)行正確的診斷和，應(yīng)當(dāng)引起重視。為探討老年人UGIH的病因及特點(diǎn)、死亡因素，現(xiàn)將我院2006年1月～2010年12月收治的113例老年UGIH進(jìn)行分析如下。1 臨床資料
1.1 一般資料 本組113例，男性77例，女性36例；年齡60 ～ 87歲，平均68.7歲。
1.2 臨床表現(xiàn) 單純黑便63例，占55.8%，單純嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物者27例，占23.9%，嘔吐伴黑便者23例，占20.4%，因UGIH原因直接入院83例，其余30例因其他疾病入院，住院期間檢查診斷為或合并有UGIH。在全部患者中，出血1次為76例，2次為33例，3次以上4例。
1.3 診斷依據(jù) ①胃鏡檢查活動(dòng)性出血或病灶基底部呈棕褐色附著血凝塊、血痂或粘膜上有出血斑；②手術(shù)探查；③從鼻胃管吸出血性物或大便潛血連續(xù)陽性并排除食物因素。
1.4 病因 消化性潰瘍48例，急性胃粘膜病變24例，食管癌胃癌8例，食道靜脈曲張16例，賁門撕裂3例，有14例因無法進(jìn)一步檢查而臨床病因不明。
1.5 合并癥 本組共有64例有全身慢性疾病，占56.6%，其中36例有2種慢性病，26例有3種以上慢性疾病，主要為冠心病、腦血管疾病、慢性肝炎和肺心病、高血壓病。
1.6 治療與轉(zhuǎn)歸 本組主要采用內(nèi)科保守治療，補(bǔ)充血容量、輸血或濃縮紅細(xì)胞，靜脈應(yīng)用奧美拉唑和/或奧曲肽，部分病人從鼻胃管中注入凝血酶或去甲腎上腺素冰鹽水。同時(shí)針對相關(guān)疾病積極治療。本組手術(shù)治療17例，包括食道靜脈曲張環(huán)扎術(shù)加脾切除9例，胃大部分切除8例。死亡16例，占14.2%，直接因UGIH死亡6例，均為肝硬化食道靜脈曲張破裂出血，不明原因2例，其余8例死于全身慢性疾病惡化或出血后并發(fā)癥。
2 討論
2.1 病因 在本組資料中，消化性潰瘍?nèi)詾槭滓虏∫蛩�，急性胃粘膜病變居第二，與傳統(tǒng)觀念不同，這可能與老年人的特點(diǎn)有關(guān)：①由于老年人患心血管疾病比例相對較高，一般服用阿斯匹林或其他非甾體類抗炎藥的患者增多，另外因各種慢性病服激素、抗生素或化療藥物等，它們大多可損傷或破壞胃粘膜屏障，且有些藥可使凝血機(jī)制發(fā)生障礙而導(dǎo)致上消化道出血。②老年人因代償閾值下調(diào)，凡遇嚴(yán)重病變，如心、腦、肺功能不全時(shí)，機(jī)體易處于應(yīng)激狀態(tài)，而引起急性胃潰瘍損害，導(dǎo)致UGIH。由于老年人UGIH與酸相關(guān)疾病有密切關(guān)系，因此對于該類病人，常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑和/或奧曲肽有效。老年人由于其器官功能的特殊性，機(jī)體遭受嚴(yán)重打擊，如手術(shù)、腦出血、心肌梗塞等情況下，易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，其影響是由于胃、十二指腸局部粘膜損害因素和保護(hù)因素之間失去平衡所致，而出血發(fā)生則很難控制，故目前主張對于應(yīng)激狀態(tài)下的患者也常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或奧曲肽，以作預(yù)防。本組UGIH患者另一臨床特點(diǎn)是：典型上腹痛癥狀較少，部分出現(xiàn)背部和胸骨劍突上，曾疑診為心絞痛。
2.2 診斷 早期胃鏡檢查應(yīng)作為患者能夠耐受情況下的首選，其優(yōu)點(diǎn)在于：①能迅速明確出血病因、病灶大小、數(shù)目，能查出淺表細(xì)微的粘膜病變，可以預(yù)測是否進(jìn)一步出血，正確及時(shí)地為臨床醫(yī)生提供治療措施的選擇依據(jù)；②能準(zhǔn)確選擇手術(shù)對象，避免對炎癥，糜爛性，賁門粘膜撕裂出血等盲目手術(shù)；③通過內(nèi)鏡選擇適當(dāng)?shù)闹寡委煟s短療程，提高療效；④可早期發(fā)現(xiàn)胃粘膜惡變。本組8例癌變均為胃鏡確診，36例胃鏡下止血病例，均獲得良好療效。
2.3 防治 老年人是一個(gè)特殊群體，患各種全身性疾病和重要器官疾病的機(jī)會(huì)較多，當(dāng)處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，應(yīng)予以強(qiáng)有力的胃粘膜保護(hù)劑和制酸劑以減少應(yīng)激性潰瘍和急性胃粘膜病變出血。在消化性潰瘍活動(dòng)期應(yīng)減少體力活動(dòng)和精神緊張，避免使用對胃粘膜有損傷的藥物，必須使用時(shí)可加用胃粘膜保護(hù)劑。飲酒能促進(jìn)胃酸分泌和破壞胃粘膜屏障，導(dǎo)致潰瘍病發(fā)生和復(fù)發(fā)，增加消化道出血機(jī)會(huì)，特別是酗酒，可直接致急性胃粘膜病變而出血，也可因劇烈嘔吐而致賁門粘膜撕裂而出血。本組3例皆因飲酒后劇烈嘔吐所致。在本組死亡病例中有8例是死于嚴(yán)重的全身慢性疾病惡化和并發(fā)癥，因此，積極全身性慢性疾病，防治合并癥是減少應(yīng)激性潰瘍出血的機(jī)會(huì)，提高老年人UGIH生存率的關(guān)鍵。
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