胸科手術(shù)麻醉中的單肺通氣

  為防止血液、膿液由病側(cè)肺進(jìn)人健側(cè)肺是雙腔支氣管插管、單肺通氣的絕對(duì)指征。雙肺交叉感染后可能造成廣泛肺不張、膿毒血癥和肺炎。支氣管胸膜漏或氣管皮膚漏則表現(xiàn)為正壓通氣時(shí)氣道阻力下降，不能產(chǎn)生足夠的肺泡通氣；而巨大肺泡在正壓通氣時(shí)可能發(fā)生肺泡破裂。目的 討論胸科手術(shù)麻醉中的單肺通氣。方法 對(duì)該類病人應(yīng)給予雙腔插管，兩肺分別選擇性通氣。結(jié)論 行胸腔鏡檢查時(shí)，如不是保留自主呼吸，在肋間神經(jīng)阻滯下操作，全麻時(shí)單肺通氣更有助于病側(cè)肺檢查。
  胸科手術(shù) 麻醉 單肺通氣
        一  單肺通氣的絕對(duì)指征
        為防止血液、膿液由病側(cè)肺進(jìn)人健側(cè)肺是雙腔支氣管插管、單肺通氣的絕對(duì)指征。雙肺交叉感染后可能造成廣泛肺不張、膿毒血癥和肺炎。支氣管胸膜漏或氣管皮膚漏則表現(xiàn)為正壓通氣時(shí)氣道阻力下降，不能產(chǎn)生足夠的肺泡通氣；而巨大肺泡在正壓通氣時(shí)可能發(fā)生肺泡破裂。對(duì)該類病人應(yīng)給予雙腔插管，兩肺分別選擇性通氣。
        二  單肺通氣的相對(duì)指征
        在臨床實(shí)踐中，雙腔支氣管插管常用于肺葉或肺切除，以及胸主動(dòng)脈瘤手術(shù)，由于這些手術(shù)相對(duì)比較困難，良好術(shù)野暴露和相對(duì)術(shù)野安靜尤為重要。肺下、中葉手術(shù)和食道手術(shù)也屬相對(duì)適應(yīng)證，但有些外科醫(yī)生習(xí)慣于手術(shù)側(cè)肺萎陷，從而有助于減少開(kāi)胸器和手術(shù)操作造成的損傷，方便操作，視野暴露更好。行胸腔鏡檢查時(shí)，如不是保留自主呼吸，在肋間神經(jīng)阻滯下操作，全麻時(shí)單肺通氣更有助于病側(cè)肺檢查。
        三  單肺通氣方法
        (一)支氣管堵塞
        1.支氣管堵塞管(Bronchial Blocker)  支氣管堵塞管可用于肺隔離。Magill首先描述了在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下放置支氣管堵塞管至非通氣側(cè)肺，將該管遠(yuǎn)端的氣囊充氣，可阻滯]該側(cè)肺通氣。阻塞側(cè)管腔可以從其頂端吸引支氣管遠(yuǎn)端的分泌物，也可依據(jù)臨床情況由該腔吹人氧氣。常規(guī)的氣管導(dǎo)管只插入氣管，該技術(shù)可用至12歲以下的兒童。然而。由于該支氣管堵塞管套囊需要較高的囊內(nèi)壓力，因此，容易從支氣管滑至氣管，妨礙通氣，并達(dá)不到肺隔離的目的。這種支氣管阻塞套囊和管的移位還可見(jiàn)于病人改變體位或外科手術(shù)操作中。對(duì)存在支氣管胸膜漏韻病人術(shù)單如肺隔離不好，可能造成健肺污染，甚至可威脅生命。
        2.動(dòng)脈栓子清除管(Arterial EmbolectomyCatheter)應(yīng)用Fogarty管(一種用于血栓清除的管道)可選擇性阻斷某一氣道。放置該管應(yīng)該在纖維支氣管鏡引導(dǎo)直視下進(jìn)行。在纖維支氣管鏡退出后將傳統(tǒng)的氣管導(dǎo)管插在該管側(cè)面。
        (二)雙腔支氣管導(dǎo)管
        該管是目前在肺隔離、單肺通氣中應(yīng)用最多的導(dǎo)管，雖種類較多，但基本設(shè)計(jì)相同，即兩腔管包繞在一起，其中一腔管較長(zhǎng)可進(jìn)入一側(cè)肺的主支氣管，另一腔管開(kāi)口于氣管的遠(yuǎn)段。兩個(gè)腔管的套囊充氣后可行肺隔離。右側(cè)支氣管導(dǎo)管的側(cè)上方有另一開(kāi)口，以供右上肺葉通氣。
        1.Robertshaw管。該管分左和右側(cè)支氣管導(dǎo)管，不含氣管隆突小鉤。特點(diǎn)為有效管腔較大，有利于吸痰等，并造成的氣道阻力較小，彎曲度較適應(yīng)于人體，擺放體位時(shí)不易導(dǎo)致嗆咳等。型號(hào)有35、37、39和41號(hào)。另外有28號(hào)可用于/ML。優(yōu)點(diǎn)包括插管、確定位置較容易，在纖維支氣管鏡下插管容易通過(guò)套囊顏色確定導(dǎo)管位置是否正確。由于其設(shè)計(jì)為低張力套囊，因此適用于ICU需長(zhǎng)時(shí)間呼吸的病人。
        2.雙腔管位置的確定行雙腔支氣管插管前應(yīng)先進(jìn)行檢查，高容量低張力的氣管套囊可容納20ml的空氣，支氣管套囊可用3m注射器試套囊是否漏氣。然后將導(dǎo)管涂上水溶性的潤(rùn)滑劑，導(dǎo)絲也應(yīng)涂上潤(rùn)滑劑再放回導(dǎo)管內(nèi)，并將導(dǎo)管彎成插管所需角度。完成插管后，即應(yīng)確定導(dǎo)管的位置是否正確。步驟包括：①先將導(dǎo)管套囊充氣，聽(tīng)兩肺均有呼吸音；如兩側(cè)呼吸音不一致，氣管導(dǎo)管開(kāi)口可能太遠(yuǎn)，可能進(jìn)入隆突以下；可將導(dǎo)管后退2～3cm。②將支氣管套囊充氣，一般很少會(huì)超過(guò)2ml，夾閉經(jīng)氣管導(dǎo)管通氣側(cè)導(dǎo)管，聽(tīng)支氣管套囊充氣側(cè)肺呼吸音：③去除夾閉鉗，此時(shí)兩側(cè)肺呼吸音應(yīng)相等。④分別夾閉一側(cè)，看對(duì)側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)情況和呼吸音是否清晰，如雙肺通氣時(shí)、氣道阻力為1.96kPa(20cmH2O)，則單肺通氣時(shí)的氣道阻力不應(yīng)超過(guò)3.92kPa(40cmH2O)。
        3.雙腔管位置不正確的常見(jiàn)問(wèn)題  雙腔管應(yīng)用常可遇見(jiàn)一些潛在的問(wèn)題，最重要的為導(dǎo)管位置不正確。
        (1)其中可能的原因?yàn)橹�氣管�?dǎo)管進(jìn)入對(duì)側(cè)主支氣管，此時(shí)，夾閉支氣管連接管可導(dǎo)致健肺呼吸音消失。一般講，如肺隔離不好，通氣時(shí)氣道阻力增加，嚴(yán)重者可造成氣管和支氣管撕裂。如左側(cè)支氣管導(dǎo)管插入右側(cè)支氣管，則可能引起右上肺葉不能通氣。
        (2)雙腔管插入支氣管太深，此時(shí)，對(duì)側(cè)肺聽(tīng)診時(shí)呼吸音很小或消失。應(yīng)將導(dǎo)管向后退至主氣管導(dǎo)管開(kāi)口至隆突以上。 
        (3)導(dǎo)管位置過(guò)淺，支氣管導(dǎo)管開(kāi)口在隆突以上。表現(xiàn)為支氣管導(dǎo)管通氣時(shí)兩肺呼吸音均存在，而主氣管導(dǎo)管通氣時(shí)兩側(cè)呼吸音消失，原因?yàn)橹�氣管�?dǎo)管套囊充氣后阻塞了氣體通過(guò)。應(yīng)將套囊氣體放掉，將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)后向前置人支氣管。
        (4)右側(cè)支氣管導(dǎo)管阻塞右上肺支氣管開(kāi)口處從隆突至右上肺葉支氣管開(kāi)口處男性約2.3±0.7cm，女性約2.1±0.7cm。右側(cè)支氣管導(dǎo)管上葉開(kāi)口處與右上葉支氣管開(kāi)口必須一致才能使右上肺葉通氣正常。兩個(gè)開(kāi)口之間的安全范圍很小，約1～8mm。
        (5)如支氣管套囊充氣過(guò)度，有可能導(dǎo)致套囊疝而阻塞支氣管管腔。左側(cè)支氣管套囊還可能阻塞氣管隆突，影響右側(cè)肺葉通氣。
        (6)其他少見(jiàn)并發(fā)癥為氣管或支氣管斷裂，支氣管套囊過(guò)度充氣，放置位置不當(dāng)可造成氣管或支氣管斷裂。因此，應(yīng)檢查支氣管套囊的壓力，防止充氣過(guò)度。
        雙腔插管禁忌證：氣道本身存在損傷，如上呼吸道損傷可造成喉鏡窺視困難。對(duì)于有呼吸暫停或低氧血癥病人，由于雙腔管插管相對(duì)比較費(fèi)時(shí)，因此列為相對(duì)禁忌證；對(duì)飽胃病人也為相對(duì)禁忌證。        四  單肺通氣處理
        (一)吸入氧濃度
        單肺通氣時(shí)通常吸入O2濃度為100%，目的是為了防止低氧血癥。研究表明，單肺通氣時(shí)吸入FiO2為1.0，PaO2約為20～28kPa(150～210mmHg)。另外，吸入高濃度氧可使通氣依賴側(cè)肺血管擴(kuò)張，這樣，非通氣依賴側(cè)肺血管收縮，使肺血流更多地分布至通氣依賴側(cè)肺。然而，高濃度氧可導(dǎo)致吸收性肺不張，肺泡萎陷增加使肺分流增加。上述情況可以通過(guò)增加潮氣量或應(yīng)用PEEP來(lái)對(duì)抗其造成的不良影響。理論上高濃度氧可導(dǎo)致肺損傷，但在外科手術(shù)的短時(shí)間應(yīng)用影響并不明顯。
        (二)潮氣量和呼吸頻率
        單肺通氣時(shí)通氣依賴側(cè)肺的潮氣量通常為10～12ml/kg，臨床實(shí)踐證明，給予12～15ml/kg的潮氣量并不能改善肺分流和PaO2，而低于8ml/kg的潮氣量則可引起FRC的下降和肺萎陷增加。但如潮氣量大于15ml/kg則可造成肺血管阻力增加(與應(yīng)用PEEP相同)，使血流流向非通氣依賴側(cè)。因此，選擇8～15(10～12)ml/kg的潮氣量對(duì)肺分流和PaO2的影響最小。
        調(diào)節(jié)呼吸頻率維持在PaCO24.66±0.4kPa(35士3mmHg)，通常情況下，單肺通氣時(shí)如果雙腔管位置正常并不會(huì)影響CO2排出，由于CO2的彌散系數(shù)為O2的20倍。另外，低二氧化碳血癥可抑制低氧性肺血管收縮。
        (三)通氣依賴側(cè)肺PEEP
        通氣依賴側(cè)肺PEEP 0.98kPa(10cmH2O)可使呼氣末容量(FRC)增加，從而改善該側(cè)肺的通氣/血流的關(guān)系。FRC增加可防止氣道和肺泡在呼氣末萎陷，無(wú)疑可以改善單肺通氣時(shí)的氧合狀態(tài)。但臨床研究結(jié)果卻并非如此，多數(shù)研究表明此時(shí)P如稍增加或下降，原因可能是PEEP導(dǎo)致肺容量增加，引起肺泡間質(zhì)小血管受壓，使肺血管阻力增高，血流流向非通氣依賴側(cè)肺，使肺分流比例增加PaO2下降。
        (四)非通氣依賴側(cè)肺CPAP
        單肺通氣時(shí)最為簡(jiǎn)單而有效改善PaO2的方法是給予非通氣依賴側(cè)肺CPAP，可給予0.49～0.98kPa(5～10crnH2O)，使非通氣依賴側(cè)肺泡維持一定張力，從而從肺泡中吸收部分氧。CPAP應(yīng)在先給非通氣依賴側(cè)肺一定的通氣量后再應(yīng)用CPAP，使該側(cè)肺有一定的張力，防止其完全萎陷。僅給氧氣而不維持一定的正壓并不能改善PaO2。此外，間斷給非通氣依賴側(cè)肺充氣也可明顯改善PaO2。而給予1.47kPa(15cmH2O)的CPAP并無(wú)益處，此時(shí)，可造成肺泡過(guò)度膨脹，影響外科操作。另外，這一水平的CPAP還可產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)的影響。研究表明，0.98kPa（10cmH2O）的CPAP無(wú)此不良反應(yīng)。
        連接應(yīng)用的方法也很簡(jiǎn)單，將氧氣連接于氣管導(dǎo)管，在通過(guò)一個(gè)可調(diào)節(jié)壓力的排氣閥，通常給氧量5L/min，可應(yīng)用T型管，在呼出端行壓力調(diào)節(jié)。
        給非通氣依賴側(cè)肺行高頻通氣，而通氣依賴側(cè)肺給予傳統(tǒng)通氣也可改善PaO2。
        參 考 文 獻(xiàn)
        [1]陳士壽,陳燃,曾一平,李磊,顧爾偉.單肺通氣期間體位對(duì)血液氧合的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006年03期. 
        [2]周升民,趙念峰,黃愛(ài)杰,鄧澤冰.全麻復(fù)合硬膜外阻滯對(duì)單肺通氣期間動(dòng)脈血?dú)獾挠绊慬J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志.2007年05期.
        [3]蔡英蔚,周永浴,蔡鐵良.單肺麻醉與低氧血癥[J].臨床軍醫(yī)雜志,2008年05期.

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