淺談頸椎病的診療心得

  頸椎病 診斷 
        頸椎病是指頸部骨骼、軟骨、韌帶、椎間盤退行性變及其繼發(fā)性椎部關節(jié)退行性變而累及鄰近組織(脊髓、神經(jīng)根、椎動脈、交感神經(jīng)及軟組織)，所引起的一組癥候群。
          
        患者年齡多為40～60歲，有頸肩痛并向上肢放射，伴有麻木感，活動受限，乏力。有的患者出現(xiàn)下肢沉重感，雙腳踏棉花感，軀干束帶感；有的患者表現(xiàn)頭暈、心慌、惡心等不同的癥狀。
        體征：可發(fā)現(xiàn)頸部僵硬，刺激椎間孔試驗(如壓頭試驗Jackson sign，Spufling sign)臂叢牽拉試驗陽性。有的患者有肌張力高，BaNns- b sign陽性、Hoffmann或Rossollmo sJgn陽性，這是頸脊髓受壓的重要體征。
          
        X線片檢查可以了解頸椎曲度、椎間隙高度改變、椎間隙狹窄部位與程度，骨贅的部位與大小，觀察后縱韌帶與項韌帶的鈣化與骨化，并可觀察椎間孔的大小，各小關節(jié)的滑移情況及測量頸椎椎管的矢狀徑大小。
脊髓造影可看是否有脊髓壓跡和充盈缺損。椎動脈造影可明確椎動脈有無畸形、狹窄、受壓、扭曲阻塞等情況。因為造影是有創(chuàng)檢查，現(xiàn)在已較少采用。
        CT和MRI診斷價值大，能詳細顯示椎間盤突出節(jié)段、類型和程度等，并了解神經(jīng)受壓的情況，側隱窩有否狹窄，對決定是否手術及手術方式具有很大的價值。CT可顯示詳細的骨結構圖像，特別是側隱窩區(qū)、椎間盤和黃韌帶病變，可與硬膜囊相分辨，測量椎管矢狀徑的大小。對椎體后骨刺、椎管大小、后縱韌帶骨化、黃韌帶鈣化、間盤突出等能表現(xiàn)出來。MRl分辨能力更高，可觀察椎管軟組織的結構，脊髓是否壓迫，是否變細萎縮，是否有空洞腫瘤等。
        1.神經(jīng)根性頸椎病  最多見，占頸椎病發(fā)病率的50%～60%，表現(xiàn)為頸部疼痛及上肢放射性疼痛，放射痛范圍根據(jù)受壓神經(jīng)根不同而表現(xiàn)在相應皮膚節(jié)段，皮膚可有麻木、過敏等感覺異常，多數(shù)患者有患側上肢酸沉無力，握力減退，手指動作不靈活。病史長者上肢肌可萎縮�；贾�上舉、外展和后伸有不同程度的受限。檢查時上肢牽拉試驗陽性、壓頭試驗陽性，向上引頸時頸痛減輕或消失。神經(jīng)系統(tǒng)檢查有較明顯的定位體癥。
X線片示鉤椎關節(jié)和椎間關節(jié)變窄，生理前凸減少，椎間隙變窄，骨質增生及椎間孔狹窄等退變征象，CT、MRI有助于詳細診斷。
        2.脊髓型頸椎病  占此病的10%～15%，主要由中央后突之髓核、椎體后緣骨贅、增生肥厚的黃韌帶及鈣化的后縱韌帶壓迫脊髓引起癥狀，多同時有神經(jīng)根癥狀，有上下肢發(fā)麻、疼痛、無力、步態(tài)不穩(wěn)踏棉花感，軀體束帶感，嚴重時出現(xiàn)四肢痙攣性癱瘓，小便失禁，臥床不起。受壓早期因壓迫物多來自脊髓前方，故臨床上以側束、椎體束損害表現(xiàn)突出，此時頸痛不明顯，而以四肢乏力、行走、持物不穩(wěn)定為最先表現(xiàn)癥狀。后期可發(fā)生上運動神經(jīng)原性癱瘓。X線檢查有意義，脊髓造影出現(xiàn)造影劑阻塞，CT、MRI可顯示脊髓受壓的部位、程度及類型。
        3.椎動脈型頸椎病  以椎動脈受壓引起腦部供血不足為特征，頭痛、頭暈、猝倒、眩暈，可伴有惡心、耳鳴、視物不清(弱視或復視)等，X線檢查有意義，椎動脈造影、椎-基底動脈多普勒可提示椎動脈供血不足。MRI、CT和核醫(yī)學檢查有助于診斷。
        4.交感神經(jīng)型頸椎病  ①交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、頭暈特別在轉頭時加重，有時伴惡心、嘔吐、視力模糊或下降、瞳孔擴大或縮小、眼后部脹痛、心跳加速、心率不齊、心前區(qū)痛、血壓升高、頭頸四肢出汗異常、耳鳴、下降、發(fā)音障礙等。②交感神經(jīng)抑制癥狀：主要表現(xiàn)為頭昏、眼花、流淚、鼻塞、心動過緩、血壓下降及胃腸脹氣等。X線片有頸椎失穩(wěn)性核退行性變。
        5.頸型頸椎病  頸部酸脹不適，頭頸或肩部疼痛，并不沿周圍神經(jīng)干的方向傳導，檢查頸部時有明顯局限性壓痛，X線片檢查顯示椎體曲度的改變及某個頸椎間關節(jié)的不穩(wěn)現(xiàn)象。
        6.食管受壓型  頸椎椎體向前增生，若骨贅突出過大過高可以壓迫食管，產(chǎn)生吞咽困難，好發(fā)部位在下頸椎，最早出現(xiàn)的癥狀是吞咽困難。X線片可見頸椎增生如喙突樣突起。
        7.混合型頸椎病  兩種以上類型的頸椎病同時存在。 
           
        1.肩周炎  可有受涼、外傷過勞史，慢性發(fā)病，隱襲進行性肩部酸痛，與動作和姿勢有明顯關系，同時有肩關節(jié)活動受限；檢查在肩周的岡上肌腱、肱二頭肌長短頭肌腱和三角肌前后緣有明顯壓痛點，肩關節(jié)外展、外旋后伸運動受限最明顯；X線檢查一般無陽性表現(xiàn)，有時可見骨質疏松，岡上肌肌腱鈣化或大結節(jié)有硬化征象。
        2.腕管綜合征  常有職業(yè)病史，早期癥狀是橈側3個半手指麻木持物無力。夜間與清晨最重，感覺異常在腕下正中神經(jīng)支配區(qū)；大魚肌可有萎縮，拇指對掌無力，腕部正中神經(jīng)Tinel征(+)，屈腕試驗(+)：電生理檢查正中神經(jīng)傳導速度測定有神經(jīng)損害征象。
        3.胸廓出口綜合征  起病緩慢有臂叢神經(jīng)和鎖骨下血管受壓的表現(xiàn)，在收縮斜角肌，增加胸腔壓力挺胸深吸氣時，可誘發(fā)或加重癥狀： X線檢查發(fā)現(xiàn)有頸肋、鎖骨與第1肋骨間隙狹窄，椎動脈造影可助于診斷。        4.肌萎縮型側索硬化癥  表現(xiàn)為進行性肌萎縮，是一種原因不明的運動神經(jīng)疾病，由于向近端，最后可侵及舌肌和咽部。對稱性發(fā)病，感覺正常，感覺神經(jīng)傳導速度正常，無神經(jīng)根疼痛。
        5.脊髓空洞癥  手內(nèi)在肌肌力減弱與肌肉萎縮，溫痛覺喪失，觸覺正常；腱反射亢進，Babinskl征(+)，可合并有Charcot關節(jié)。MRI可較好鑒別。
        6.引起眩暈的疾病  眩暈可分為腦源性、耳源性、眼源性、外傷性和神經(jīng)官能癥性。常見的美尼爾氏綜合征，眩暈時難以站立，眼球有水平震顫，神經(jīng)系統(tǒng)沒有陽性體征，癥狀約l周左右自行緩解，影像學檢查顯示正常。
        7.冠狀動脈供血不足  與交感神經(jīng)型頸椎病有相同的心前區(qū)痛，頭昏，心律紊亂表現(xiàn)，但無上肢節(jié)段性疼痛和感覺異常，心電圖有病理改變，使用血管擴張劑可緩解癥狀。
           
        治療目的是解除已構成壓迫的病變組織，減慢病變組織的病理發(fā)展進程，使患者癥狀和體征得到緩解。
        1.非手術治療  各型頸椎病都可先采用非手術綜合治療。
        (1)適應證  ①頸椎間盤突出癥(中央型突出者應行手術治療)。②神經(jīng)根型、交感神經(jīng)型、椎動脈型或上述混合型頸椎病。③早期脊髓型頸椎病，脊髓造影無梗阻或僅部分梗阻者或脊髓型頸椎病病人病程超過2年而不宜手術者。④年邁體弱或心、肝、腎功能不良不能耐受手術者。⑤有嚴重神經(jīng)官能癥兼有頸椎病者。⑥手術后恢復期的患者。
        (2)方法  ①頜枕帶牽引：適用于脊髓型以外各型頸椎病。坐、臥位均可進行牽引，頭屈15°左右，重量為3～6 kg，持續(xù)牽引，每日6～8 h，15 d一個療程。②頸托頜圍領：可使用充氣型頸托，可固定頸椎，并有一定撐開牽張作用，以限制頸椎過度活動，而可行走。③理療：可加速炎癥水腫消退和松弛肌肉作用。常用紅外線療法、超短波療法、石蠟療法及熱療。④推拿按摩：以改善局部血循環(huán)，減輕

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