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血液灌流搶救急重癥中毒的觀察及護(hù)理
【論文關(guān)鍵詞】血液灌流；急重癥中毒；觀察；護(hù)理
【論文摘要】目的：床邊血液灌流（HP）治療急重癥中毒的觀察護(hù)理。方法：采用重慶單泵及麗珠血液灌流器在病床邊建立體外循環(huán)通路治療護(hù)理18例。結(jié)果：16例搶救成功，2例因病情過(guò)重，搶救無(wú)效死亡。結(jié)論：床邊血液灌流是搶救急重癥中毒的有效措施，做好灌流監(jiān)護(hù)是搶救成功的關(guān)鍵。
血液灌流（Hemoperfusion）又叫血液吸附，是一種在體外循環(huán)中應(yīng)用高分子吸附劑直接清除人體血液中的外源性和內(nèi)源性毒物的一種血液凈化手段，血液灌流裝置由灌流器、吸附樹(shù)脂和血泵組成，血液灌流中最主要的過(guò)程是血液流經(jīng)灌流器，與其中裝載的吸附劑充分接觸，使血中毒物被吸附或清除。由于血液灌流是采用重慶山外山的單泵機(jī)，設(shè)備簡(jiǎn)單，使用方便，技術(shù)易于掌握，方便攜帶，可到床邊進(jìn)行搶救，符合突發(fā)、尤其是需要呼吸機(jī)輔助的危重患者就地?fù)尵鹊奶幚硪�，適合基層醫(yī)院。我院急診科實(shí)質(zhì)是門診輸液室，承擔(dān)全院的門診輸液、肌注、靜注、皮試，既無(wú)留觀病房，更無(wú)ICU，只有一間搶救室，血液灌流在此進(jìn)行，我科自2005年10月至2009年2月共做血液灌流18例。
1 資料
1.1 一般資料
18例中男8例，女10例，年齡最大65歲，最小15歲。平均年齡40歲，均口服致毒物質(zhì)：安眠中毒6例，有機(jī)磷中毒9例，殺鼠劑中毒2例，草烏中毒1例；就診時(shí)3例處于嗜睡狀態(tài)，15例處于中至深度昏迷，從服藥至HP時(shí)間為2～8小時(shí)。
1.2 方法
采用麗珠血液灌流器，股靜脈穿刺置管，行血液灌流2.5小時(shí)，停止治療之前半小時(shí)停泵肝素，半小時(shí)后回血，遵醫(yī)囑給予魚精蛋白等量中和肝素。
2 血液灌流前的準(zhǔn)備
2.1 加強(qiáng)護(hù)理做好解釋工作
患者及家屬對(duì)HP不了解，清醒患者易產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張心理，護(hù)士應(yīng)做好解釋告知工作，使之積極配合。
2.2 灌流器的準(zhǔn)備
根據(jù)病人的情況選擇灌流器的容量。成人與兒童的容量有所不同，要了解灌流器的性能以及生物相容性。在排氣過(guò)程中盡量排凈，以免樹(shù)脂顆粒包裹氣泡影響療效。首先用5%葡萄糖500ml預(yù)充管路和灌流器，目的是防止低血壓，繼用生理鹽水1000ml中加肝素20mg繼續(xù)沖管，并輕輕拍打灌流器以排盡空氣。
2.3 血液環(huán)路
使用管路要與血泵相匹配。成人使用泵管外徑為8mm，兒童使用6.5mm。
2.4 血管通路的準(zhǔn)備
采用艾貝爾單針雙腔導(dǎo)管直接股靜脈穿刺置管，優(yōu)點(diǎn)：可以保證足夠的血流量，基本上不受病人的體位、血壓等因素而影響，病人的痛苦小。連接動(dòng)脈端，開(kāi)動(dòng)血泵100ml/min血流量，當(dāng)血液進(jìn)入灌流器約1/2時(shí)停止血泵，靜脈管路無(wú)氣泡時(shí)連接靜脈端，打開(kāi)止血鉗，開(kāi)動(dòng)血泵，循環(huán)建立后，血泵逐漸開(kāi)至200ml/min血流量。
2.5 肝素的準(zhǔn)備
使用肝素鈉作為抗凝劑，不能用低分子肝素鈣（鈉），可能會(huì)被灌流器吸附，降低抗凝的作用。由靜脈端注入肝素首劑50mg或0.5～1mg/kg體重，給于全身抗凝，肝素追加量8～10mg/h泵入，提前半小時(shí)停泵肝素，半小時(shí)后回血，遵醫(yī)囑給予魚精蛋白等量中和肝素。
3 血液灌流中的監(jiān)護(hù)和處理
3.1 嚴(yán)密觀察病情
3.1.1 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，專人守護(hù)，密切觀察患者的神志、瞳孔、面色、BP、P、R、T、SPO2、尿量的變化，并做好記錄。灌流開(kāi)始時(shí)由于血液流入體外循環(huán)，若心血管功能代償不佳、血流量不足或中毒較重使外周血管擴(kuò)張，引起血壓下降，應(yīng)先補(bǔ)足血容量或用升壓藥維持血壓正常后再行灌流。
3.1.2 密切觀察有否血容量不足或灌流器凝血，若血的顏色變暗黑，樹(shù)脂灌流器內(nèi)血液分布不均，顏色變暗，提示有凝血可能；若灌流器動(dòng)脈端血變淺變淡，提示有溶血可能，可用魚精蛋白對(duì)抗；若血容量不足，管路中有一小枕，小枕變扁，即提示，可先減慢灌流速度，調(diào)整穿刺部位，觀察血壓是否正常。
3.1.3 密切注意有無(wú)空氣栓塞或樹(shù)脂粒栓塞，檢查管道的各連接部位是否連接緊密，預(yù)沖管道過(guò)程中樹(shù)脂是否完全吸濕膨脹。注意觀察患者有無(wú)胸悶、呼吸困難，肢端有無(wú)腫脹、紫紺。防止空氣栓塞，靜脈壺的液面不可過(guò)低。
3.1.4 密切注意穿刺部位有無(wú)血腫、滲血，固定是否妥當(dāng)，煩躁病人要防止管路吸貼血管管壁、脫落、扭曲。如果發(fā)生管路抖動(dòng)，應(yīng)立即調(diào)整穿刺針的位置，以保證血流通暢，可遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。
3.1.5 觀察病人肢端顏色及皮溫，適當(dāng)調(diào)高室溫，加蓋被保暖，保持血液溫度在37℃。
3.2 凝血時(shí)間
血液灌流前應(yīng)測(cè)病人的血小板、出凝血時(shí)間，血常規(guī)、電解質(zhì)。定時(shí)監(jiān)測(cè)有否電解質(zhì)紊亂及出、凝血時(shí)間延長(zhǎng)。
3.3 保持呼吸道暢通
患者取平臥頭偏一側(cè)，及時(shí)清除呼吸道分泌物及嘔吐物，防止窒息死亡。保證氧氣供給，氧流量4～6L/min。
3.4 出血的觀察
血液灌流過(guò)程中對(duì)血小板的吸附作用和使用抗凝劑均可導(dǎo)致不同程度的出血現(xiàn)象，其主要表現(xiàn)皮下出血及血尿，一般發(fā)生于灌流開(kāi)始的2h內(nèi)。觀察患者有無(wú)口鼻腔及皮膚黏膜出血，注意嘔吐物及排泄物的顏色、量。治療結(jié)束后穿刺部位用無(wú)菌紗布加壓包扎，24h內(nèi)禁止肌注。
3.5 灌流綜合癥
血液灌流30～60min后，個(gè)別患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難及血壓下降等癥狀。這可能與血小板、白細(xì)胞與吸附劑表面相互作用并釋放血管活性物質(zhì)和其它刺激因子有關(guān)。
3.6 降低其他物的療效
由于灌流器對(duì)多種藥物無(wú)選擇性的吸附，會(huì)使其他的藥物在灌流的這段時(shí)間內(nèi)療效減低或消失。所以，除必須要使用的藥物外，可避開(kāi)灌流的時(shí)間，以減少藥物的浪費(fèi)和藥物的療效觀察。
3.7 嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及消毒隔離制度，加強(qiáng)血液灌流管道系統(tǒng)的接頭，防止滑脫，在治療過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，防止交叉感染，以保證病人的HP效果。
4 灌流后的護(hù)理
4.1 灌流中使用肝素劑量較大和血液有形成份與灌流裝置粘連或沉積，患者血小板值均有所降低，出血傾向仍存在。因此，應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)血小板及出凝血時(shí)間，注意穿刺部位局部壓迫止血，并觀察滲血、腫脹等出血現(xiàn)象。一旦發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)立即進(jìn)行止血處理。做血液灌流治療后24小時(shí)內(nèi)盡量避免進(jìn)行創(chuàng)傷性的操作。
4.2 部分患者灌流后意識(shí)尚未完全恢復(fù)，仍需按昏迷病人護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，注意觀察對(duì)外界刺激的反應(yīng)，做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥。
4.3 護(hù)理
急重癥中毒患者，服毒的原因是由于、家庭、自身等因素導(dǎo)致的心理失衡，因而采取極端的行為損壞自己。待患者意識(shí)恢復(fù)后護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)其心理特征，予以情緒上支持和認(rèn)識(shí)上的幫助，減輕患者心靈上的創(chuàng)傷，喚醒患者重新生活的信心。
5 小結(jié)
急重癥中毒應(yīng)強(qiáng)調(diào)爭(zhēng)取時(shí)間，對(duì)搶救各類中毒患者經(jīng)積極內(nèi)科治療，如洗胃、導(dǎo)瀉、解毒劑的應(yīng)用、吸氧、改善呼吸、強(qiáng)心、升壓、糾正酸中毒、抗感染等。于服毒6～8h內(nèi)進(jìn)行血液灌流是搶救急重癥藥物、毒物中毒成功的關(guān)鍵。血液灌流只能清除毒物本身而不能糾正毒物引起的病理、生理改變，必須在綜合治療的基礎(chǔ)上爭(zhēng)取早期施行血液灌流，清除率較高，可縮短昏迷時(shí)間，減少并發(fā)癥，提高治愈率，降低死亡率。而加強(qiáng)血液灌流的前、中、后護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，防止并發(fā)癥發(fā)生等護(hù)理措施是搶救急重癥中毒病人成功的重要保證。隨著血液灌流技術(shù)的發(fā)展，血液灌流從05年在我科開(kāi)展至今，及時(shí)、有效、高效的挽救了病人的生命，為保存病人生命、提高生命質(zhì)量奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，為急診搶救病人開(kāi)拓了一片新天地！
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