兒童橈骨遠端骨折背向移位并尺骨端骨折36例

【摘要】目的  研究閉合性手法復位兒童橈骨遠端骨折背向移位的治療。結論  采用閉合性手法復位損傷小，恢復快。
【關鍵詞】閉合性  兒童  橈骨骨折移位
        1  臨床資料
        1.1一般資料
        本組36例，其中男性25例，女性11例，最小3歲，最大14歲。左側16例，右側20例。就診距損傷時間：2小時～8天，均為閉合性骨折。初診21例，院外轉診15例。
        1.2特殊表現
        本組病例均為跌打傷所致，上臂外展屈肘或半屈位，前臂旋前著地，未經處理就診者，其外觀類似橈骨遠端伸直型骨折的餐叉樣畸形，即前臂下端向掌尺側成角，皮膚損傷以掌腕部尺側為甚。X線平片示，橈尺骨骨折端近同一平面，下橈尺關節(jié)無明顯分離。橈骨骨折端：正面觀骨折線尺側遠橈側近，其斜長為0.3～0.6mm，側面觀骨折線由掌近斜向背側遠端，長度0.3～0.6mm，遠端背側骨皮質有壓縮跡象。遠近端呈背向移位重疊并向掌側成角（20～65°)，橈骨遠折端長2.2～3.0mm，約占橈骨長度11.76～14.29%。尺骨遠端骨折28例，青枝骨折8例，其正位片所示，橈側和尺側近同一水平或稍高，且骨折線尺側高于橈側，側位片示骨折向掌側成角（10°～80°）。尺骨的遠折端長2.2～2.8mm，約占尺骨長度的12.04～14.20%。經院外初診的患者，X線平片所示，側位呈背向移位，掌尺側成角基本糾正，正位片橈側偏減小，背向移位加重。
        2  治療方法
        2.1復位方法（以右側為例）
        患者取坐位或仰臥位，年齡較小者可以由家屬抱住，患肢外展70～90°，屈肘90°左右，前臂旋前手掌向下位。術者立于患側，面向患肢橈側左手握住遠端虎口位于背側向近端，拇指右橈側，左手虎口位于背側向遠端，拇指在橈側。少做對抗牽引，以糾正嵌插與成角，左手將遠端向橈側擠壓并稍向背側提，右手將近端擠向尺側，并稍向掌側擠壓，同時拇指壓住橈側近端向尺側擠壓，以減小橈尺骨間隙，以利于斷端經橈尺骨間隙回旋，待橈骨近折端至遠折骨橈尺間隙時，右拇指提橈骨近折端，左拇指壓橈骨遠折端雙手做對抗牽引，糾正背向移位。最后在牽引并保持尺偏趨勢下，做前臂旋前，旋后活動數次，糾正殘余移位。

        2.2固定要點
        由于橈骨骨折線主要走向呈從近折端的掌側斜向遠折端的背側，遠折端又有橈偏移位，所以復位后遠折端存在著向橈\掌側再移位的趨勢，所以固定時遠折的掌側和橈側，近折端的背側各放約0.5cm的棉花扁平墊，再用小夾板將前臂超腕關節(jié)固定于中立位，繃帶懸吊胸前，并使腕關節(jié)保持尺偏位，固定時間為3～4周，功能鍛煉同橈尺骨遠端骨折，以保持腕關節(jié)和前臂旋轉功能。
        3  治療結果
        本組36例，除1、2例患者對類似骨折認識不足，做兩次整復外，均一次整復成功，達解剖對位或近似解剖對位者25例，對位3/4者7例，對位2/3者4例。骨折臨床愈合時間3～4周。經3個月至8年隨訪，前臂旋轉功能和腕關節(jié)活動均正常。

    4  討論
        4.1骨折及移位的機制 
        對本類型骨折的損傷機制由于跌傷時，患側肩關節(jié)外在或前屈，肘關節(jié)伸直或稍屈腕關節(jié)稍屈并捎尺偏著地，故尺側皮膚損傷較重，由于手掌撐地面靜止。首先是尺側，產生了有背尺遠端斜向掌橈近端的骨折線，隨著身體從后上橈向前下，尺繼續(xù)運動和近端尺側應力，前臂縱軸與地面所構成的角度逐漸增大（超90°）至腕關節(jié)極度背伸，運動中體重的壓力集于骨折端，造成了遠端背側骨皮質的擠壓塌陷，在骨間膜、橈下關節(jié)等的作用下，導致尺骨在近同一水平或稍高位處骨折或青枝骨折，骨折線尺側比橈側稍高。橈骨近折端移至橈尺骨間隙，因此移至掌側成背向移位并向遠端重疊，在暴力終止、肌腱回縮后，近折橈移，遠折端尺移，背向移位加重，而橈偏減小。橈尺骨在骨折過程中的同時向掌尺側成角。總之，骨折是受到一連續(xù)的旋轉暴力，骨折移位過程是骨骨端相互旋轉的過程。
        4.2鑒別診斷
        本類型骨折主要與橈骨遠端伸直型骨折鑒別：（1）未診治的本類型骨折的外觀類似橈骨遠端伸直型骨折的餐叉畸形，但本類型側位片骨折線為掌近斜向背遠的背向移位，橈骨伸直型骨折則橈骨掌側的遠端背側移位；（2）橈骨伸直型骨折的橈偏于損傷程度成正比，本類型的橈側則成反比；（3）橈骨伸直型骨折不一定有尺骨下端骨折，本類型均有尺骨遠端骨折。
        與橈骨遠端屈曲骨折鑒別：（1）雖然本類型骨折線的側位走向與它類似，但未經整復時，橈尺骨均向掌向掌側成角，橈骨遠端屈曲型骨折則為尺側成角；本類型骨折遠端向背側背向移位，橈骨遠端骨折屈曲型則是掌側移位。（2）整復后的本類型骨折類似橈骨遠端屈曲型骨折，背側成角趨勢，但在整復的過程中見遠端背伸有壓跡。（3）本類型均有尺骨遠端骨折，橈骨遠端屈曲型骨折不一定合并尺骨骨折。
        與橈尺遠端骨折的鑒別：橈尺遠端骨折無橈骨斷端背向移位；若為伸直型骨折，則骨折線走向不同；橈尺骨下段骨折可合并橈尺關節(jié)脫位，本類型則無。 
參 考 文 獻
[1]邱紅明.正骨圖解.山東科學技術出版社，1997：186-189.

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