腦出血患者院內(nèi)感染相關(guān)問題探討及護理對策

【摘要】  目的  探討腦出血患者醫(yī)院感染的相關(guān)問題及護理對策。方法  對2009年3月-2010年2月我院139例腦出血患者中39例醫(yī)院感染患者的資料進行匯總分析。結(jié)果  下呼吸道、泌尿系、上呼吸道、胃腸道、口腔真菌感染、皮膚軟組織及其他的醫(yī)院感染發(fā)生率分別為33.3%，20.5%，12.8%，12.8%，7.7%，7.7%，5%。結(jié)論  腦出血醫(yī)院感染主要部位為下呼吸道及泌尿系統(tǒng)，其感染率與住院時間密切相關(guān)。應加強泌尿系、呼吸道、口腔的護理，認真遵守無菌原則，改善環(huán)境因素，合理應用抗生素，從而減少腦出血患者醫(yī)院感染的發(fā)生。
        為了減少腦出血患者院內(nèi)感染的發(fā)病率，我們對2009年3月～2010年2月住院的139例腦出血患者中發(fā)生院內(nèi)感染的39例病例進行了調(diào)查分析，并制定了相應的護理對策。
        1 臨床資料
        1.1 調(diào)查對象 對2009年3月～2010年2月住院的139例腦出血病歷進行查閱，并結(jié)合上報感染科的感染病例登記進行匯總分析，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染39例，其中男性26例，女性13例。年齡37～91歲，年齡平均68±3歲。
        1.2 調(diào)查方法：采用回顧性調(diào)查方法，系統(tǒng)分析病歷資料，化驗檢查，細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果，經(jīng)2人以上確診后填寫感染調(diào)查表。
        1.3 診斷標準及統(tǒng)計學分析：以《醫(yī)院感染學》的診斷標準為依據(jù)作出診斷[1]，結(jié)果采用SPSS 11.0軟件包進行統(tǒng)計學處理。
        2  結(jié)果
        2.1  醫(yī)院感染發(fā)病率    139例住院患者中有 39例共 46次發(fā)生院內(nèi)感染，感染率為28.6％，例次感染率為33.1％，感染時間為住院后3～71天，平均（18±4）天。
        2.2 感染部位 上呼吸道5例（12.8％）；下呼吸道13例（33.3％）；口腔真菌感染3例（7.7％）；泌尿道8例（20.5％）；胃腸道5例(8％）；皮膚軟組織3例（7.7％）；其他2例（5％）。
        2.3 醫(yī)院感染病原菌 共培養(yǎng)34次，培養(yǎng)出病原菌30株，其中革蘭氏陰性桿菌16株，革蘭氏陽性球菌5株，真菌9株，陰性4次。
        2.4 侵襲性操作與醫(yī)院感染關(guān)系 有侵襲性操作者 31人，發(fā)生醫(yī)院感染16例，感染率為5l.6％。未行侵襲性操作者108人，發(fā)生院內(nèi)感染23例，感染率為21.2％。
        2.5 抗生素使用情況 住院期間未使用抗生素53人，發(fā)生醫(yī)院感染5例，感染率為9.4％；使用抗生素86人，發(fā)生醫(yī)院感染24例，感染率為28％。
        3 討論
        腦出血患者做為一個特殊的組群，醫(yī)院感染發(fā)生率為28.6％，同我院住院病人院感染發(fā)生率（2.34％）之間差異有統(tǒng)計學意義（u=3.79>2.5，P<0.01），提示腦出血為醫(yī)院感染的高危人群，應作為醫(yī)院感染的重點監(jiān)控對象。139例腦出血患者中死亡19例，其中6例與醫(yī)院感染直接相關(guān)，占總死亡人數(shù)的31.6%，進一步說明醫(yī)院感染的發(fā)生與否及嚴重程度在引起直接影響患者的預后[2]，應引起醫(yī)務人員的高度重視。
        下呼吸道及泌尿道感染是腦出血住院患者主要感染部位。下呼吸道感染是最常見部位，是由于腦出血患者多具有病情重，伴意識障礙致正常的生理反射如吞咽、咳嗽反射不同程度減弱或消失，痰、血及嘔吐物誤吸；吸道侵入性操作的反復實施使粘膜損傷，屏障功能減低。研究顯示：住院患者感染前是否進行氣管切開、氣管插管、使用呼吸機，醫(yī)院感染率差異均有統(tǒng)計學意義，提示侵襲性操作是引起醫(yī)院感染的重要危險因素之一，與任南等[3]等報道一致。腦出血患者年齡大，合并糖尿病或呼吸道慢性病等基礎(chǔ)病變，機體抵抗力及防御功能減弱，分泌物在氣管內(nèi)淤積，緩解顱內(nèi)壓的脫水治療使痰液更加濃稠。腎上腺皮質(zhì)激素的應用，h2 -受體阻滯劑劑使用[4]，進食減少，營養(yǎng)供應不足等機體免疫功能進一步降低，這種整體及局部抵抗力的降低是引起下呼吸道感染的主要原因。與此同時，患者住院時間越長，發(fā)生感染機會越多，加上不合理應用抗生素，醫(yī)院內(nèi)耐藥菌株的交叉感染，致使體內(nèi)菌群失調(diào)，繼發(fā)真菌感染增加，是另一重要因素。 
        4 護理對策
        4.1 加強口腔護理 護士每天為患者進行口腔護理 2～3次；根據(jù)感染病原菌株不同選用漱口溶液；做口腔護理時動作要輕，特別是對凝血功能差的要防止碰傷粘膜和牙齦；對昏迷患者禁忌漱口，需用開口器時，應從臼齒處放人（牙關(guān)緊閉者不可用暴力助其張口），擦洗時用血管鉗夾緊棉球，每次1個，防止棉球遺留在口腔內(nèi)，棉球蘸漱口液不可過濕，以防患者將溶液吸入呼吸道；對匕期應用抗生素者應觀察口腔粘膜有無霉菌感染；有活動假牙，應先取下用冷水刷凈，待患者漱口后戴上，昏迷患者，假牙取下浸于清水中保存，每日晨間護理后更換清水1次；腦出血伴有傳染病的患者，用藥按消毒隔離原則處理。
        4.2 幫助患者進行有效的咳嗽排痰 l）拍背與胸壁震蕩 適用于昏迷、長期臥床、排痰無力的患者，患者取側(cè)臥位，醫(yī)護人員指關(guān)節(jié)徽曲，手成復碗狀，從肺底由外向內(nèi)，由下向上輕拍胸壁震動氣道，邊拍邊鼓勵患者咳嗽，以利痰液咳出，或指導患者雙側(cè)前臂屈曲，兩手掌于鎖骨下咳嗽時以上前臂同時叩擊前胸及側(cè)胸壁，振動氣管分泌物，以增加咳嗽排痰效率；2）濕化呼吸道痰粘稠而不易咳出者，用超聲發(fā)聲器都膜的高頻謀蕩，加人痰溶解劑效果更佳；3）體位引流 痰量較多者．采取相應體位輔以拍背，引流時間為5～15分鐘，每日1至2次；4）機器吸痰 痰多、排痰困難昏迷患者用鼻導管或纖維支氣管境吸痰，嚴格無菌操作，先將吸痰管作吸水試驗，爾后將患者鼻腔分泌物吸盡，吸痰前后給患者吸氧，利用患者吸氣時將導管插入氣管內(nèi)，左右輕輕轉(zhuǎn)動導管，盡量避免刺激粘膜，每次吸痰不超過10秒鐘．以免加重缺氧。可重復進行。進行氣管切開解除呼吸道梗阻的患者，定時吸痰是保證呼吸道通暢，降低肺部感染的有力措施，但吸痰的口徑不能過大，吸痰不能過于頻繁，以減少氣管黏膜的損傷。注意防止醫(yī)療器械的污染及醫(yī)患之間的交叉感染，半個月左右更換氣管切開內(nèi)插管1次。一旦咳嗽和吞咽反射恢復，應盡早拔除氣管切開內(nèi)插管，以防形成細菌生物被膜相關(guān)感染反復發(fā)作。

     4.3 協(xié)助患者做好皮膚護理 一般2～3小時翻身1次，必要時每小時翻身一次，翻身時不可拖拉，以防擦破皮膚，腦出血患者注意頭部制動，頭部只能臥于健側(cè)或平臥；保持床鋪清潔、干燥、平整、無碎屑；定時用50％的酒精按摩背部受壓處，經(jīng)常用溫水擦洗背部或用濕熱毛巾進行局部按摩；4）褥瘡發(fā)生后，應加強局部的治療和護理。
        4.4 留置尿管患者的護理 對長期留置導尿患者，防止從貯尿瓶逆行感染或局部感染每日定時傾倒尿液，并記錄尿量，倒尿液時不可將橡膠引流端提高（須低于恥骨聯(lián)合）；每日定時更換導尿管及尿瓶，并進行清洗消毒，病情許可時每周更換尿管l次；保持尿道口清潔，每日用消毒藥液棉球擦洗1至2次，如分泌物過多可先用0．02％的高錳酸鉀清洗會陰及尿道口，然后再用新潔爾滅棉球消毒，男患者用l％的新潔爾滅擦凈尿道口、充頭及包皮周圍污垢；長期留置導尿患者，易產(chǎn)生泌尿結(jié)石或感染，故鼓勵患者多飲水，發(fā)現(xiàn)尿液混濁或結(jié)晶應行膀優(yōu)沖洗；留置導尿必須保持引流通暢，防止受壓扭曲，橡膠引流管末端應固定在貯尿瓶蓋下 3cm左右，不可接觸尿液面，以防逆行感染；每周留標本做尿常規(guī)檢查1次，如有尿路感染及時治療。
        4.5抗生素的不合理使用，使細菌對各種抗生素的耐藥明顯增加，從而導致菌群失調(diào)，交叉感染、條件致病菌感染和雙重感染的機會大大提高。痰液或尿液病原學檢查的滯后性與臨床經(jīng)驗性用藥的矛盾，同時可能加重細菌耐藥。要嚴格抗生素的使用，控制抗生素的使用頻率，減少不必要的預防用藥。根據(jù)培養(yǎng)的致病菌類、菌種及藥敏選用最敏感的抗生素。
        4.6 要加強病房科學管理  探視及陪護人員是帶菌者，且難以消毒隔離，而污染病區(qū)和病室，因此病區(qū)或病室內(nèi)空氣成為主要污染源。減少陪住率，縮短住院時間，降低醫(yī)院感染率。腦出血患者生活不能自理，而國內(nèi)護理人員相對較少且工作量大，若護士的雙手不認真清洗、消毒，則成為另一傳染源。組織醫(yī)護人員學習有關(guān)院內(nèi)感染的專業(yè)知識，提高醫(yī)護人員對院內(nèi)感染的防范意識；定期考核護理人員的無菌導尿技術(shù)及留置尿管的護理及注意事項，提高護理人員的無菌觀念，樹立對患者極端負責的精神及良好的醫(yī)德醫(yī)風。我國大中型醫(yī)院醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行率將低，為40%-50%。作為傳播病原體最為重要的醫(yī)生，多在接觸患者后洗手率最高，多忽略接觸前的洗手。在污染的聽診器中有91%帶有1種或多種葡萄球菌，用液體皂洗手15S，可將手上金黃色葡萄球菌減少77%，洗手2分鐘減少85%。資料顯示，經(jīng)單因素分析，洗手1項可使醫(yī)院感染發(fā)生率下降50%，說明洗手與手的消毒在醫(yī)院感染控制中具有重要的作用，用肥皂沖洗聽診器頭亦然[5]。
參 考 文 獻
［1］王樞群，張邦樊.醫(yī)院感染學.重慶：科學技術(shù)文獻出版社重慶分社，1990.274-284
［2］李玉文，孔繁墨.530例腦出血病患者醫(yī)院感染相關(guān)因素分析.中華醫(yī)院感染學雜志，2004.14（5）：529.
［3］任南，文細毛，吳安華，等.178所醫(yī)院醫(yī)院感染危險因素調(diào)查分析.中國感染控制雜志，2003,2:6-9. 
［4］Homason MH, Payseur Haskenwerth  AM, et al Nosocomial pneumonia in ventilated trauma patients during stress ulcer prophylaxis with sucralfate.Antacid and ranitidine J Trauma,1996,41:503-506. 
［5］席明霞.醫(yī)用聽診器細菌感染的調(diào)查.中國實用護理雜志，2003,19（11）：60.

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