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微創(chuàng)切口膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥的探討
【摘要】 目的 分析微創(chuàng)膽囊切除術(shù)并發(fā)癥，探討防治措施。方法 對1997—2009年本院膽囊切除術(shù)(LC、MC)中1510例出現(xiàn)并發(fā)癥的21例病例進(jìn)行分析。結(jié)果 其中膽道損傷、膽漏15例，出血3例，殘余結(jié)石2例，肺栓塞1例。15例膽道損傷、膽漏，2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，術(shù)后出現(xiàn)黃疸1例發(fā)現(xiàn)膽道損傷，行二次手術(shù)膽總管空腸吻合，1例LC術(shù)后行二次手術(shù)膽管修補(bǔ)T管引流后好轉(zhuǎn)后出院，1例術(shù)后拔除負(fù)壓球出現(xiàn)腹痛低熱，予以B超定位下穿刺引流后痊愈。其余10例保守治療后帶負(fù)壓球出院1個(gè)月后拔管痊愈(最遲1例6個(gè)月后拔管)。2例出血病例經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，1例出血病例二次手術(shù)止血后痊愈。2例膽道殘余結(jié)石術(shù)后均經(jīng)B超和MRCP確診，其中1例行ERCP，1例開腹手術(shù)。1例病例術(shù)后并發(fā)肺栓塞(出院后1周死亡)。結(jié)論 膽道損傷、膽漏、出血是微切口膽囊切除術(shù)的常見并發(fā)癥，解剖不清，操作不當(dāng)，局部炎癥粘連及個(gè)體差異是主要原因。適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，適當(dāng)延長切口，重視Calot三角解剖及膽管變異是主要預(yù)防手段。
【關(guān)鍵詞】 膽囊切除術(shù);并發(fā)癥;預(yù)防
我院施行小切口膽囊切除術(shù)1510例，21例出現(xiàn)并發(fā)癥，現(xiàn)分析如下。
1 臨床資料
本組資料1510例，男697例，女813例，平均年齡54.9歲。本組擇期手術(shù)1102例，急診手術(shù)408例，合并高血壓病793例，糖尿病 123例。所有病例均隨機(jī)選擇行LC或MC，切口LC均為3孔，MC均3.5～5.0cm。其中術(shù)中出現(xiàn)1例膽道損傷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)行端端吻合+T管引流;術(shù)中出現(xiàn)1例膽道小損傷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)直接羊腸線修補(bǔ);術(shù)后出現(xiàn)黃疸1例,MRCP證實(shí)膽道損傷，行二次手術(shù)膽總管空腸吻合;1例LC術(shù)后出現(xiàn)間歇性劇烈腹痛行二次手術(shù)膽管修補(bǔ)T管引流后好轉(zhuǎn)后出院;另外1例術(shù)后1周拔除負(fù)壓球，出現(xiàn)劇烈腹痛(后B超定位穿刺證實(shí)為膽漏)，予以B超定位引流出膽汁后痊愈;術(shù)后出現(xiàn)負(fù)壓球引流出膽汁10例，10例中1例是術(shù)后4天拔除負(fù)壓球有低熱伴間歇性腹痛，引流出大量(超過1000ml)淺白色液體1例(考慮為膽汁刺激致大量滲液或淋巴瘺)，后帶負(fù)壓球引流，低脂飲食1個(gè)月后逐漸好轉(zhuǎn)拔除引流管。其余9例均帶引流管出院于術(shù)后1～6個(gè)月成功拔管痊愈。術(shù)后出現(xiàn)負(fù)壓球引流出血液3例，其中2例出血病例經(jīng)保守好轉(zhuǎn)，1例出血病例二次手術(shù)止血后痊愈。殘余結(jié)石2例，均經(jīng)B超和MRCP確診，其中1例行ERCP，1例開腹行膽總管切開取石手術(shù)。1例膽囊術(shù)后痊愈出院，出院1周后死亡(肺栓塞)。
2 討論
隨著人民生活水平的提高，膽囊結(jié)石癥病例逐年增多，成為基層醫(yī)院的常見疾病。而外科手術(shù)治療往往通過三種方式進(jìn)行傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)(OC)、經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)、小切口開腹膽囊切除術(shù)(MC)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)，膽道損傷發(fā)生率最低，但費(fèi)用最高。傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)(OC)切口較長(8.0～15.0cm)，對生活質(zhì)量高、注重美觀的現(xiàn)代人往往不適應(yīng)故逐漸淘汰。而小切口開腹膽囊切除術(shù)及腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，深受廣大基層醫(yī)院病人的歡迎。微創(chuàng)膽囊切除術(shù)膽道損傷發(fā)生率有報(bào)道約在0.1%～0.5%[1]，國外文獻(xiàn)報(bào)道膽囊切除術(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重膽管損傷的發(fā)生率為0.3%～0.55%[2]，故術(shù)前選擇及術(shù)中及時(shí)判斷是否延長切口有非常重要的意義。
2.1 MC與LC比較并發(fā)癥基本互存 (1)膽管損傷型膽漏。膽道解剖關(guān)系原本復(fù)雜，變異較多，臨床經(jīng)驗(yàn)尤其重要。本組資料1例即是副肝管直接開口膽囊上，將其誤認(rèn)為膽囊管切斷后發(fā)現(xiàn)，膽囊管繞過膽總管左側(cè)。1例副肝管損傷術(shù)中膽漏探查膽總管有左右肝管開口故予結(jié)扎副肝管。1例LC鈦夾脫落致膽漏。本資料中12例均在術(shù)后4～7天出現(xiàn)腹痛，劇烈或陣發(fā)性，伴或不伴發(fā)熱。及時(shí)處理(通暢引流)、準(zhǔn)確用藥(抗生素及抑酸抑制胰腺分泌藥物)是關(guān)鍵。癥狀無好轉(zhuǎn)及時(shí)二次手術(shù)。(2)毛細(xì)膽管漏。急性期膽囊三角粘連致膽囊解剖不清，往往是主要原因。手術(shù)及麻醉中由于動(dòng)脈斷流等因素致毛細(xì)膽管不分泌膽汁，術(shù)后胃腸飲食刺激后出現(xiàn)膽漏。所以膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)劇烈膽痛，無論有無伴發(fā)熱均應(yīng)考慮膽漏可能及殘余結(jié)石可能。膽漏液體不多時(shí)，腹膜刺激征可能不明顯，B超也難以檢查出少量液體。腹穿，核磁共振可協(xié)助診斷。
2.2 出血 膽囊床、膽囊動(dòng)脈出血。動(dòng)脈出血以結(jié)扎縫扎為妥，膽囊床滲血可以電凝、氬氣止血、紗布止血。
2.3 殘余結(jié)石 術(shù)前未發(fā)現(xiàn)或術(shù)中擠壓致膽管殘余結(jié)石是主要原因。必要的檢查(B超、MRCP)、準(zhǔn)確的處理、輕柔操作是預(yù)防的關(guān)鍵。筆者體會(huì)有幾點(diǎn)：(1)LC、MC，常規(guī)應(yīng)放置負(fù)壓引流管，尤其膽囊炎癥嚴(yán)重者必須放置。(2)即使膽囊三角解剖清晰，膽囊床分離膽囊時(shí)仍須緊靠膽囊，殘余的膽囊床必要時(shí)還是以結(jié)扎或鉗夾為妥，膽囊床盡量縫合關(guān)閉創(chuàng)面。一旦膽囊床滲血，電凝止血或氬氣止血效果不顯，須中轉(zhuǎn)開腹或擴(kuò)大切口徹底止血，而不應(yīng)盲目追求微創(chuàng)而草率關(guān)腹。膽囊動(dòng)脈出血須及時(shí)鉗夾、結(jié)扎或縫扎止血，膽囊床滲血應(yīng)該重視尤其是肝硬化患者，電凝止血往往不能解決，局部壓迫，明膠海綿、止血紗布、氬氣止血及放置負(fù)壓引流有助于解決。淋巴漏臨床報(bào)道較少，所以往往為術(shù)者所忽視，在遇到臨床膽囊炎癥患者伴膽囊壺腹部有淋巴結(jié)腫大者。筆者的體會(huì)是膽囊從膽囊床分離時(shí)，邊切邊結(jié)扎，防止毛細(xì)膽管漏及出血。分離膽囊頸部淋巴結(jié)時(shí)，也邊分邊結(jié)扎，防止淋巴漏。盡量將隱患消除于無形。對于術(shù)后負(fù)壓引流有出血者密切觀察量、色及血壓變化。持續(xù)大量出血并影響血壓應(yīng)及早二次手術(shù)，否則可以保守治療，包括補(bǔ)液加入止血藥物及引流管注入去甲腎上腺素止血。(3)牽拉膽囊須注意勿用力，以防動(dòng)脈、膽管損傷及解剖畸形。另外年齡大且合并高血壓病的病例術(shù)后應(yīng)用止血藥物須謹(jǐn)慎，同時(shí)重視適當(dāng)體位活動(dòng)，避免血管栓塞性疾病的發(fā)生。膽囊切除術(shù)后近期飲食也須重視，避免暴飲暴食致急性胰腺炎等疾病的發(fā)生�？傊琈C、LC具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，注意選擇適當(dāng)?shù)牟±?手術(shù)遇到困難及時(shí)開腹延長切口，請資深醫(yī)師指導(dǎo)，以減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，保障病員的生命安全。
【參考文獻(xiàn)】
1 黃志強(qiáng).醫(yī)源性膽管損傷:老問題新意義.中國實(shí)用外科雜志,1999,19(8):541.
2 Ahrendt SA，Pitt HA.Surgical therapy of introgenic Lesions of biliary.Worls J Surg，2001，25:1360-1365.
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