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陳舊性跖跗關節(jié)骨折脫位的治療分析

時間:2022-11-23 15:49:21 計算機應用畢業(yè)論文 我要投稿
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陳舊性跖跗關節(jié)骨折脫位的治療分析

畢業(yè)論文

【摘要】  目的]探討陳舊性跖跗關節(jié)骨折脫位的手術治療方法。[方法]2001年9月~2004年12月,手術治療陳舊性跖跗關節(jié)骨折脫位23例,男19例,女4例。年齡18~56歲,平均37.4歲。左側13例,右側10例。傷后時間:4~6周7例,6~8周9例,2~3個月4例,5~9個月3例,平均9周。造成陳舊性骨折脫位原因:23例中4例為漏診, 14例為不恰當的非手術治療,5例為手術治療未復位。 按Myerson分類法的X線分型:A型5例;B型4例:C 型2例,D型5例; E型3例,F型4例。術前除了常規(guī)拍足部正、側和30?斜位X線片外,還要行CT掃描,更全面的了解骨折碎片及關節(jié)脫位情況。治療方法:采取切開復位、內固定術 13例,足弓重建跖跗關節(jié)融合術 10例。[結果]23例隨訪8個月~4年,平均2年2個月。治療結果按Maryland足部評分標準測定:優(yōu) 4例,良15例 ,可 4例。優(yōu)良率82.6%。其中采取切開復位內固定術 13例均為優(yōu)良, 而足弓重建跖跗關節(jié)原位融合術 10例:良6例,可 4例。無傷口感染及關節(jié)融合不愈合。[結論]早期陳舊性跖跗關節(jié)骨折脫位可行切開復位內固定術,療效滿意,而晚期的陳舊性跖跗關節(jié)骨折脫位,行足弓重建跖跗關節(jié)原位融合術,也可取得較好的治療效果。

【關鍵詞】  陳舊性; 跖跗關節(jié); 骨折脫位; 骨科手術方法

  隨著交通運輸的高速發(fā)展和從事半機械化及建筑業(yè)的體力勞動者的增多,足踝部嚴重捻挫、壓砸撕脫及重物墜落砸傷和高處墜落傷,所至跖跗關節(jié)骨折脫位損傷越來越多,越來越來嚴重。如果得不到及時正確的診治,將會留下嚴重的后遺癥和殘疾。本院自2001年9月~2004年12月,共收治陳舊性跖跗關節(jié)骨折脫位23例,取得較好的療效。報告分析如下。
   
  1  1般資料
     
  本組23例,男19例,女4例。年齡18~56歲,平均37.4歲。左側13例,右側10例。受傷原因:捻挫、壓砸撕脫的交通傷8例,重物墜落砸傷10例,高處墜落傷5例。受傷至本次手術時間:4~6周7例,6~8周9例,2~3個月4例,5~9個月3例,平均9周。造成陳舊性骨折脫位原因:23例中4例為漏診, 14例為誤診誤治及不恰當的非手術治療,5例為手術治療未復位。 按Myerson分類法的X線分型[1] :A型5例;B型4例:C 型2例,D型5例; E型3例,F型4例。術前除了常規(guī)拍足部正、側和30?斜位χ線片外,還要行CT掃描,以了解骨折碎片及關節(jié)脫位情況,發(fā)現隱匿的損傷,給手術治療提供可靠依據。
   
  2  治療方法

  2.1  采取切開復位、內固定術 13例(圖1),其中7例為傷后4~6周,6例為傷后6~8周。13例未行手術治療,但均經過不正確的保守治療。

  2.2  足弓重建跖跗關節(jié)原位融合術 10例(圖2),其中3例為傷后6~8周,4例為傷后2~3個月,3例為傷后5~9個月。10例均經過不恰當的治療,5例為不正確的保守治療,5例經手術治療未復位。

  2.3  手術操作方法 [2]

  2.3.1  采取切開復位、內固定術:先做足背第1、第2跖骨基底間縱行切口,注意保護足背內側皮神經及腓深神經、足背動靜脈、弓狀動靜脈及第1跖骨背動靜脈的血管,向內外側拉開拇長短伸肌腱及趾長短伸肌腱,顯露內側柱及中柱并檢查跖跗關節(jié)骨折脫位的損傷情況,清除其間的小碎骨片及瘢痕組織。再于第4、5跖骨基底背側另做1縱行切口,注意保護足背中間皮神經及足背靜脈網,將第4、5趾長短伸肌腱向內外側拉開,查看外側柱跖跗關節(jié)骨折脫位的損傷情況,清除阻礙復位的瘢痕組織。復位固定:先做足踝部與前足手法對抗持續(xù)牽引及跖跗關節(jié)骨折脫位橇頂,使其骨折脫位接近于解剖復位。先復位內側柱及中柱,將第1跖楔關節(jié)及內側楔骨和第2跖骨基底復位,并暫時用復位鉗固定。查看外側柱復位情況,將外側柱向內上推擠,1般第2跖骨復位后,外側柱的跖骨比較容易復位,在4、5跖骨基底用克氏針或導針固定。拍足的正、側和30?斜位X線片或透視,證實復位滿意后,可選用克氏針或3.0mm直徑以下空心螺釘和實心螺釘固定。用克氏針固定時,要多枚交叉固定,內側、外側柱的克氏針要交叉固定,交叉點集中于中柱 。術后石膏固定6~8周,骨折愈合后,取出內固定物再完全負重。以免內固定物折斷,引起醫(yī)療糾紛。

  2.3.2  足弓重建跖跗關節(jié)原位融合術  手術入路同上述采取切開復位、內固定術,即在足背內外側分別做兩個縱切口,充分顯露跖跗關節(jié)脫位及骨折脫位畸形愈合部位,骨折脫位畸形較嚴重,無法復位,必須行跖跗關節(jié)融合,才能解決足部的疼痛問題。但在行跖跗關節(jié)融合的同時,必須重建正常足弓的的基本形態(tài),即內側縱弓、外側縱弓與橫弓的形態(tài)。清除其間的小碎骨片及瘢痕組織,切除關節(jié)軟骨,骨突畸形切除,矯正畸形,對合相應的骨結構,即1、2和3跖骨和相應楔骨對合,4、5跖骨與骰骨對合,植骨,用克氏針臨時固定,拍片檢查足弓情況,與健側對比,確定跖跗關節(jié)融合后重建足弓的形態(tài)與正常足弓的形態(tài)基本上相同,用多枚克氏針或螺釘等固定,術后用石膏制動3個月,關節(jié)融合處完全愈合,取出內固定物再完全負重。圖1  陳舊性跖跗關節(jié)骨折脫位D型43d(略) 

  1a.足X線片顯示2~5跖骨向外移位第1、2、5跖骨骨折  正斜位  側位  1b.CT掃描顯示第1、2跖骨骨折脫位  1c.切開復位內固定術后足X線片  正位  側位 

  圖2  陳舊性跖跗關節(jié)骨折脫位F型2.5年(略) 

  2a.足正位χ線片顯示第1跖骨向內移位,2~5跖骨向外移位,伴內側楔骨骨折畸形愈合。  2b.足側位X線片跖跗關節(jié)向背側脫位  2d.足弓重建跖跗關節(jié)原位融合術后足X線片  正位  側位

  3  結果
     
  本組23例隨訪時間為8個月~4年,平均為2年2個月。治療結果按Maryland足部評分標準測定[3]:優(yōu) 4例,良15例 ,可 4例,差0例。優(yōu)良率82.6%。其中采取切開復位內固定術 13例均為優(yōu)良, 而足弓重建跖跗關節(jié)原位融合術 10例:良6例,可 4例。無傷口感染及關節(jié)融合不愈合。4例術后發(fā)生足部轉移性疼痛。
   
  4  討論
      
  本組23例陳舊性跖跗關節(jié)骨折脫位以及畸形愈合,均是由于漏診誤診誤治及不恰當的非手術治療或手術治療所造成的,且留下了嚴重的后遺癥和程度不同的殘疾,治療上10分棘手。而跖跗關節(jié)骨折脫位漏診率多達20%[4]左右,所以1定要重視陳舊性跖跗關節(jié)骨折脫位的診治,以減少殘疾的發(fā)生。在治療上,骨折脫位盡量達到解剖和功能復位的標準,即使不能復位或發(fā)生創(chuàng)傷性骨關節(jié)需要行跖跗關節(jié)融合術,也要重建足弓,恢復維持足部內外側縱弓及橫弓解剖形態(tài),從而保證了足底的生物力學受力點支架的完整性,避免因足底的生物力學受力點的缺失和變化,使足底受力不均而引起疼痛跛行[5] 。

  4.1  早期陳舊損傷
   
  傷后4~6周的早期陳舊損傷,患足因疼痛基本上不負重,骨折脫位維持在傷后的位置,沒有明顯再移位,可考慮切開復位內固定,療效較好。本組中7例為傷后4~6周的早期陳舊損傷,采取切開復位內固定術,取得了較好療效,4例為優(yōu),3例為良。6例為傷后6~8周未有明顯負重者,也采取切開復位內固定,治療結果均為良,比早期陳舊損傷的療效稍差。其原因是傷后6~8周時間較長,損傷的關節(jié)易形成創(chuàng)傷性關節(jié)而引起疼痛跛行。

  4.1.1  早期陳舊損傷切開復位內固定的適應癥選擇  ①傷后6周以內,未有明顯負重者。② 跖跗關節(jié)脫位可伴輕度骨折。③對傷后8周左右伴粉碎性骨折脫位和經過切開復位內固定術失敗者1定要慎重。

  4.2   晚期的陳舊性損傷
   
  對6~8周以上晚期的陳舊性損傷,骨折脫位已畸形愈合,且遺留明顯的足弓塌陷、外翻平足及足底軟組織攣縮等畸形,已有創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎發(fā)生,無法切開復位。需行跖跗關節(jié)融合術才能緩解疼痛。但跖跗關節(jié)融合術后,足弓的生理性發(fā)生改變,生物力學受到極大限制,融合術后可能仍有疼痛或足部轉移性疼痛。另外,跖跗關節(jié)融合術融合的范圍不夠,使其他未融合關節(jié)仍處于脫位及纖維粘連狀態(tài)下,術后也可有疼痛[2] 。本組足弓重建跖跗關節(jié)融合術 10例中4例為可,就是因重建足弓和融合范圍不夠,術后發(fā)生足部轉移性疼痛,又經再次手術矯正疼痛得以緩解。作者認為跖跗關節(jié)融合術不能單純骨突畸形矯正后行關節(jié)融合術,1定重建足弓,行跖跗關節(jié)足夠范圍的原位融合術,要在保持足內外縱弓與橫弓基本形態(tài)的基礎上,切除骨突、矯正畸形行跖跗關節(jié)融合術,方可減輕疼痛,取得良好療效。
   

參考文獻
   。1] Marks.Myerson.M.D.Foot and Ankle Disorders[J].Philadephia:W.B.Sanunders Lompany.2000.1270~1271.

  [2] 王亦璁,主編 .骨與關節(jié)損傷[M].第3版.北京.人民衛(wèi)生出版社出版.2001.1157~1158.

 。3] Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures : results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop,1993,290: 87-95.

 。4] Faciszewski T et al.J Bone Joint Surg,1990;72A(10):1519~1522.

 。5] 曲家富,曹立海,王志偉等.中前足嚴重損傷的治療(附137例報告)[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2005,20(2):136.

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