高校醫(yī)院財(cái)務(wù)面臨的困境及化解對(duì)策

【摘要】本文從高校財(cái)務(wù)治理工作存在的進(jìn)手,指出高校醫(yī)院治理工作面臨的困境及形成的原因,并就如何走出困境,提出了對(duì)策。

在計(jì)劃體制下,高校醫(yī)院隸屬后勤部分治理,執(zhí)行公費(fèi)醫(yī)療制度,屬于福利型醫(yī)院。實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度后,患者可以自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,高校醫(yī)院不再是教職工就診的必選醫(yī)療機(jī)構(gòu)。近幾年,在高校后勤化改革中,包括校醫(yī)院在內(nèi)的福利型服務(wù)項(xiàng)目已被逐步剝離出來,重新按市場(chǎng)運(yùn)作規(guī)則進(jìn)行組合,校醫(yī)院既需要建立與社會(huì)醫(yī)療改革同步的高校醫(yī)療體系,又需要建立一條保證教職員工防病治病、醫(yī)療保健和服務(wù)于社會(huì)群眾的自運(yùn)行模式。我們對(duì)高校醫(yī)院財(cái)務(wù)審計(jì)的結(jié)果表明,高校醫(yī)院財(cái)務(wù)治理已不適應(yīng)當(dāng)前的形勢(shì),面臨著如何改革的困境。筆者現(xiàn)就高校醫(yī)院財(cái)務(wù)工作如何走出困境,提出幾點(diǎn)對(duì)策。
一、高校醫(yī)院財(cái)務(wù)治理工作面臨的困境及成因
(一)原有的核算辦法,已不適應(yīng)當(dāng)前高校醫(yī)院改革的要求
高校醫(yī)院隸屬于高校,在醫(yī)療改革和高校后勤社會(huì)化改革中,高校醫(yī)院在服務(wù)對(duì)象、治理模式等方面進(jìn)行了重大改革,但在財(cái)務(wù)治理上,一直以來延襲著公費(fèi)醫(yī)療時(shí)期的會(huì)計(jì)核算辦法,高等學(xué)校的會(huì)計(jì)制度,而沒有采取獨(dú)立核算的醫(yī)院會(huì)計(jì)制度,這已不適應(yīng)當(dāng)前高校醫(yī)院改革的形勢(shì)和要求。
形成這種狀況的原因主要是高校醫(yī)院的回屬不明確。一種觀點(diǎn)以為,校醫(yī)院屬于社會(huì)大醫(yī)療行業(yè)中的一部分,應(yīng)鑒戒社會(huì)醫(yī)療改革的政策做法和改革方向,與社會(huì)醫(yī)療改革接軌。另一種觀點(diǎn)以為,校醫(yī)院面對(duì)高校特殊群體,應(yīng)有某些福利型服務(wù)的職能,全心全意為教職工提供優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境。因此,校醫(yī)院在是運(yùn)用醫(yī)院會(huì)計(jì)制度還是運(yùn)用高校會(huì)計(jì)制度,是否進(jìn)行完全本錢核算方面存在著嚴(yán)重的分歧。
(二)未實(shí)行完全本錢核算制度,資金使用效益較低
隨著醫(yī)改與后勤社會(huì)化改革的深化,高校醫(yī)院也進(jìn)行了一些改革,比如實(shí)行工資含量包干、學(xué)生醫(yī)療費(fèi)年度定額包干等辦法,但對(duì)醫(yī)院的收支沒有進(jìn)行明細(xì)分類,沒有實(shí)行完全本錢核算。高校醫(yī)院的財(cái)務(wù)隸屬于學(xué)校財(cái)務(wù),由此導(dǎo)致高校醫(yī)院只注重對(duì)收進(jìn)的核算,而忽視對(duì)本錢的核算;缺乏自我經(jīng)營意識(shí),沒有考慮到以盡量少的投進(jìn)、取得最佳的經(jīng)濟(jì)效果;缺乏自我發(fā)展能力,每年仍然依靠學(xué)校的大額補(bǔ)貼。
形成這種狀況的主要原因在于:領(lǐng)導(dǎo)對(duì)財(cái)務(wù)治理的重視程度不夠。醫(yī)院堅(jiān)持把購置醫(yī)療設(shè)備、引進(jìn)和培訓(xùn)醫(yī)療人才、進(jìn)步醫(yī)療質(zhì)量放在首位,由此形成了“重醫(yī)療,輕財(cái)務(wù)”的觀念,把財(cái)務(wù)治理放在一個(gè)較低的位置。有些高校醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)以為,醫(yī)院是學(xué)校的二級(jí)單位,醫(yī)院的資金和職工工資都應(yīng)由學(xué)校供給。對(duì)于醫(yī)院財(cái)務(wù)治理和資金使用方面沒有明確的、高標(biāo)準(zhǔn)的要求,沒有把如何開展本錢核算、進(jìn)步資金效益當(dāng)成醫(yī)院工作的重點(diǎn)。在職員配備上,注重醫(yī)療專業(yè)職員的引進(jìn)和培養(yǎng),忽視財(cái)會(huì)人才的引進(jìn)和培養(yǎng),甚至把沒有財(cái)會(huì)專業(yè)知識(shí)的臨時(shí)工、聘用工安排在財(cái)會(huì)崗位上擔(dān)任財(cái)務(wù)工作。還有一個(gè)原因就是醫(yī)院財(cái)務(wù)治理手段普遍落后,技術(shù)在財(cái)務(wù)治理中應(yīng)用程度不高,難以實(shí)施財(cái)務(wù)治理中大量數(shù)據(jù)的財(cái)務(wù)分析,從而導(dǎo)致資金使用效益較低。
(三)高校醫(yī)院的內(nèi)部控制制度不健全
高校醫(yī)院的內(nèi)部控制制度是醫(yī)院進(jìn)步會(huì)計(jì)信息質(zhì)量,保護(hù)財(cái)產(chǎn)的安全完整、確保有關(guān)的法規(guī)和規(guī)章制度貫徹執(zhí)行的重要保障。但是,有的醫(yī)院內(nèi)部控制制度并不健全。比如記賬、收款、付款等崗位設(shè)置不公道,沒有形成崗位之間的相互制約;保管職員、收款職員等不相容職務(wù)之間沒有嚴(yán)格分離;藥房、藥庫等重要財(cái)務(wù)沒有專人負(fù)責(zé)等題目。內(nèi)部控制制度的不健全,輕易形成財(cái)務(wù)治理上的漏洞。
形成這個(gè)題目的主要原因,在于財(cái)務(wù)監(jiān)視與醫(yī)院財(cái)務(wù)治理相脫鉤。在高校實(shí)行“同一領(lǐng)導(dǎo),集中治理”的財(cái)務(wù)體制下,高校醫(yī)院的賬務(wù)由學(xué)校財(cái)務(wù)處負(fù)責(zé)治理,醫(yī)院內(nèi)部的報(bào)賬會(huì)計(jì)將醫(yī)院的收支情況定期報(bào)送財(cái)務(wù)處。財(cái)務(wù)處只負(fù)責(zé)會(huì)計(jì)賬務(wù),收多少,記多少,對(duì)于校醫(yī)院的內(nèi)部控制與財(cái)務(wù)治理、資金使用效益等缺乏實(shí)地監(jiān)視。由于報(bào)賬員的單位化,決定了他們對(duì)單位的依附性,致使財(cái)務(wù)處與醫(yī)院的溝通、了解產(chǎn)生一定的困難。而校醫(yī)院則以為,賬務(wù)全部由財(cái)務(wù)處來代管,只要能按規(guī)定報(bào)銷就符合學(xué)校的要求了,導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)治理與財(cái)務(wù)處會(huì)計(jì)監(jiān)視發(fā)生脫節(jié),醫(yī)院內(nèi)部的財(cái)務(wù)治理水平低下。
二、化解高校醫(yī)院財(cái)務(wù)工作面臨困境的對(duì)策
高校醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的重要組成部分,在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,高校醫(yī)院必須走社會(huì)化改革之路。高校醫(yī)院必須轉(zhuǎn)換經(jīng)營機(jī)制,走獨(dú)立經(jīng)營、自我發(fā)展、自我約束之路,探索一條與校醫(yī)院改革相適應(yīng)的財(cái)務(wù)治理辦法。筆者以為,要化解高校醫(yī)院財(cái)務(wù)面臨的困境,應(yīng)采取以下對(duì)策。
(一)實(shí)行與社會(huì)醫(yī)院同步的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度,是做好高校醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的基礎(chǔ)
財(cái)政部、部頒布的《高等學(xué)校會(huì)計(jì)制度》規(guī)定,《高等學(xué)校會(huì)計(jì)制度》適用于各級(jí)人民政府舉辦的全日制普通高等學(xué)校、成人高等學(xué)校,同時(shí)還規(guī)定,獨(dú)立核算的高等學(xué)校校辦產(chǎn)業(yè)的會(huì)計(jì)核算,執(zhí)行《會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》和同行業(yè)或者相近行業(yè)企業(yè)的會(huì)計(jì)制度。對(duì)于高校醫(yī)院沒有明確規(guī)定。而《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》適用于各級(jí)各類獨(dú)立核算的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),包括綜合醫(yī)院、�？漆t(yī)院、門診部(所)、療養(yǎng)院、衛(wèi)生院等。
醫(yī)療市場(chǎng)的變化和高校醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的改革,為醫(yī)院財(cái)務(wù)治理注進(jìn)了全新的,高校醫(yī)院必須走社會(huì)化發(fā)展之路,以相對(duì)獨(dú)立的姿態(tài)參與社會(huì)服務(wù),重視自我經(jīng)營和自我發(fā)展。高校醫(yī)院作為一個(gè)具有一定規(guī)模的專業(yè)醫(yī)院,其財(cái)務(wù)治理應(yīng)該視同社會(huì)醫(yī)院,采用醫(yī)院財(cái)務(wù)制度嚴(yán)格規(guī)范財(cái)務(wù)治理的和程序。醫(yī)院財(cái)務(wù)制度更加符合高校醫(yī)院對(duì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行模式的客觀要求,更加符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下高校醫(yī)院要在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中發(fā)展的實(shí)際情況。因此,實(shí)行與社會(huì)醫(yī)院同步的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度,是做好高校醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的基礎(chǔ)。
(二)加強(qiáng)財(cái)會(huì)隊(duì)伍建設(shè),是做好財(cái)務(wù)工作的重要保障
高校醫(yī)院財(cái)務(wù)的改革必然要與高校醫(yī)院的相適應(yīng),醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須從思想上重視醫(yī)院的財(cái)務(wù)治理工作,充分熟悉到財(cái)務(wù)治理工作的重要性,把財(cái)務(wù)治理當(dāng)成醫(yī)院治理的重點(diǎn)和重要手段。要象重視引進(jìn)和培養(yǎng)醫(yī)療專業(yè)職員那樣,重視財(cái)會(huì)人才的引進(jìn)和培養(yǎng)工作。由于隨著信息自動(dòng)化的發(fā)展和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》的實(shí)施,高校醫(yī)院財(cái)會(huì)職員僅把握原有的業(yè)務(wù)知識(shí)和手工操縱,已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足化治理的需要,必須不斷更新財(cái)務(wù)知識(shí),具備較高的業(yè)務(wù)素質(zhì),具有豐富的財(cái)會(huì)專業(yè)知識(shí)和機(jī)技術(shù)。高校醫(yī)院應(yīng)設(shè)置會(huì)計(jì)師崗位,負(fù)責(zé)醫(yī)院的財(cái)務(wù)治理工作。應(yīng)建立財(cái)務(wù)職員定期培訓(xùn)制度,加強(qiáng)后續(xù),不斷進(jìn)步財(cái)務(wù)職員整體水平。同時(shí),應(yīng)重視基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),改進(jìn)治理手段,在藥品治理、門診劃價(jià)、醫(yī)療收進(jìn)等環(huán)節(jié)建立專門的計(jì)算機(jī)治理系統(tǒng),將藥品治理,收費(fèi)治理等工作計(jì)算機(jī)化、規(guī)范化,實(shí)施大量數(shù)據(jù)的財(cái)務(wù),進(jìn)步工作效率,規(guī)范財(cái)務(wù)治理。
(三)實(shí)行完全本錢核算,加強(qiáng)藥品治理,進(jìn)步資金的使用效益,是高校醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的重要目標(biāo)
在高等教育體制改革中,高校要進(jìn)一步理清醫(yī)院與學(xué)校的關(guān)系,使醫(yī)院成為獨(dú)立核算的主體。醫(yī)院財(cái)務(wù)必須改變過往那種僅核算收進(jìn)而忽視本錢核算的做法,實(shí)行完全本錢核算,進(jìn)步資金的使用效率。否則,醫(yī)院將難以生存,發(fā)展更無從談起。實(shí)行本錢核算,關(guān)鍵是要樹立全體員工的本錢意識(shí)和本錢觀念,按照醫(yī)院的實(shí)際情況,或者按科室回集本錢以科室為單位進(jìn)行本錢核算,或者按病種、項(xiàng)目核算本錢等辦法,全面推行本錢核算制度。
校醫(yī)院活動(dòng)資產(chǎn)治理的重點(diǎn)是藥品。校醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立藥品治理制度,對(duì)珍貴藥品實(shí)行特殊的治理措施。在藥品治理時(shí),必須嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)的藥品治理規(guī)定及藥品價(jià)格政策。建立健全藥品出進(jìn)庫制度,藥房要及時(shí)將處方銷售額與藥品收款額核對(duì)相符。應(yīng)使用計(jì)算機(jī)對(duì)藥品進(jìn)行治理,做到“金額治理,數(shù)目統(tǒng)計(jì),實(shí)耗實(shí)銷”。校醫(yī)院藥品實(shí)行售價(jià)核算,實(shí)際購進(jìn)價(jià)與零售價(jià)的差額計(jì)為進(jìn)銷差價(jià),應(yīng)當(dāng)按國家規(guī)定確定藥品門診售價(jià),嚴(yán)格按確定的門診售價(jià)進(jìn)行銷售;應(yīng)當(dāng)定期對(duì)庫存藥品進(jìn)行盤點(diǎn),并與校財(cái)務(wù)處的庫存藥品賬戶余額核對(duì)相符。如發(fā)現(xiàn)盤盈、盤虧,應(yīng)及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告,進(jìn)行處理。
進(jìn)步醫(yī)院資金使用效率的途徑主要有兩個(gè)方面。一是采購藥品公然招標(biāo),中標(biāo)價(jià)格可比原采購價(jià)格低10%-30%,個(gè)別藥品達(dá)到50%,能夠節(jié)約大量的資金,同時(shí),由于合同的約束,招標(biāo)藥品基本上都是由大廠、名廠生產(chǎn)的可保證藥品質(zhì)量,維護(hù)廣大患者的利益;二是進(jìn)步現(xiàn)有設(shè)備的利用率。凡是現(xiàn)有能使用的儀器設(shè)備,一般不再考慮購置�，F(xiàn)有設(shè)備在有效使用年限內(nèi)要充分利用,對(duì)閑置的醫(yī)療設(shè)備可對(duì)外出租或出售,以取得最大的使用價(jià)值。對(duì)確實(shí)需要采購的醫(yī)療設(shè)備應(yīng)當(dāng)采取公然招標(biāo)采購,降低采購本錢。對(duì)使用新購置設(shè)備的科室,要與科室本錢核算掛鉤。
(四)建立健全內(nèi)部控制體系,加強(qiáng)會(huì)計(jì)監(jiān)視與審計(jì)監(jiān)視,是做好高校醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的重要措施
內(nèi)部控制制度是單位治理的基礎(chǔ),只有嚴(yán)格按規(guī)章制度辦事,才能使內(nèi)控制度走向制度化、規(guī)范化的軌道。內(nèi)部控制制度應(yīng)涵蓋高校醫(yī)院治理的各個(gè)方面,醫(yī)院財(cái)務(wù)部分應(yīng)定期觀察和評(píng)價(jià)現(xiàn)行的業(yè)務(wù)流程,檢查關(guān)鍵控制點(diǎn)是否有效,是否有交叉、遺漏,找出不協(xié)調(diào)或潛伏的控制盲點(diǎn)。當(dāng)原有業(yè)務(wù)流程改變或新業(yè)務(wù)產(chǎn)生時(shí),需要制定相應(yīng)的新制度,在運(yùn)行過程中發(fā)現(xiàn)漏洞要及時(shí)補(bǔ)充完善,不適應(yīng)的制度要及時(shí)廢止,從而形成一個(gè)相對(duì)獨(dú)立和完整的內(nèi)部控制體系。
財(cái)務(wù)部分會(huì)計(jì)監(jiān)視和內(nèi)部審計(jì)監(jiān)視是監(jiān)視的重要手段。只有建立健全內(nèi)部會(huì)計(jì)監(jiān)視制度,才能保證會(huì)計(jì)信息的真實(shí)、正確,保證高校財(cái)務(wù)治理的健全、完善。會(huì)計(jì)核算和會(huì)計(jì)監(jiān)視是相互聯(lián)系、相輔相成的。在高校醫(yī)院的會(huì)計(jì)工作中,通過會(huì)計(jì)核算,加強(qiáng)日常會(huì)計(jì)監(jiān)視,將會(huì)計(jì)監(jiān)視與高校醫(yī)院的會(huì)計(jì)治理、財(cái)務(wù)治理、資產(chǎn)治理等結(jié)合起來,進(jìn)步會(huì)計(jì)監(jiān)視的有效性。另一方面,要加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)監(jiān)視,參照國家有關(guān)的審計(jì)法規(guī),結(jié)合實(shí)際,把高校醫(yī)院財(cái)務(wù)核算和治理納進(jìn)高校內(nèi)部審計(jì)的范疇。由于高校醫(yī)院的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng),都能夠從財(cái)務(wù)收支中體現(xiàn)出來,所以,要把握住財(cái)務(wù)收支審計(jì)這個(gè)關(guān)鍵。通過內(nèi)部審計(jì)監(jiān)視,更加完善校醫(yī)院財(cái)務(wù)治理。
事實(shí)證實(shí),只要強(qiáng)化會(huì)計(jì)監(jiān)視,健全內(nèi)部審計(jì),經(jīng)濟(jì)活動(dòng)就能規(guī)范健康地進(jìn)行,單位財(cái)務(wù)治理的水平就能得到加強(qiáng)。因此,搞好醫(yī)院財(cái)務(wù)治理工作,需要健全內(nèi)部審計(jì)制度,強(qiáng)化會(huì)計(jì)監(jiān)視。
高校醫(yī)院的改革是一項(xiàng)涉及各方利益的系統(tǒng)工程,是各界關(guān)心的熱門。隨著社會(huì)醫(yī)療體系和高校后勤社會(huì)化以及高校醫(yī)院的改革,校醫(yī)院財(cái)務(wù)治理工作也必然得到加強(qiáng),這樣才能實(shí)現(xiàn)高校醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收。

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