如何改善醫(yī)院的財(cái)務(wù)與資金治理

關(guān)鍵詞 ：財(cái)務(wù)　資金治理　制度建設(shè)
　　資金同其它事物一樣，是不停地運(yùn)動(dòng)著的。在醫(yī)院的活動(dòng)中也同樣存在著資金和資金的運(yùn)動(dòng)。因此，為了正確地治理好和使用好醫(yī)院的資金，必須首先了解衛(wèi)生事業(yè)單位的資金構(gòu)成及資金運(yùn)動(dòng)。然后，我們才可以從醫(yī)院財(cái)務(wù)與資金治理的途徑。
　　一、醫(yī)院的資金構(gòu)成及其運(yùn)動(dòng)
　　醫(yī)院的資金源，主要有以下幾個(gè)渠道：第一，有國(guó)家撥進(jìn)的活動(dòng)資金（即周轉(zhuǎn)金）。這部分資金主要用于藥品、衛(wèi)生材料及醫(yī)院其它材料的儲(chǔ)備。第二、有國(guó)家投放的固定資金（即醫(yī)院固定資產(chǎn)原值的貨幣表現(xiàn)），它用于醫(yī)院對(duì)固定資產(chǎn)的需求。第三，有醫(yī)院本身形成的歷年結(jié)余資金（對(duì)于有結(jié)余的醫(yī)院來(lái)說(shuō)）。這部分資金既可補(bǔ)充周轉(zhuǎn)金的不足，又可用于事業(yè)。第四，醫(yī)院有相當(dāng)數(shù)額的借進(jìn)資金。其中以患者預(yù)交金為主，也有其它性質(zhì)的往來(lái)存款。這筆資金也主要用于藥品材料、衛(wèi)生材料及其它材料儲(chǔ)備的補(bǔ)充資金來(lái)源。第五，醫(yī)院自身的事業(yè)收進(jìn)，它主要用于抵補(bǔ)醫(yī)院業(yè)務(wù)費(fèi)的開(kāi)支及治理費(fèi)開(kāi)支中預(yù)算撥款的不足部分。上述五個(gè)來(lái)源是醫(yī)院資金來(lái)源的主要渠道。
　　醫(yī)院資金的運(yùn)動(dòng)也同其它企、事業(yè)單位一樣，是一個(gè)資金活動(dòng)范圍和場(chǎng)所不斷變更的過(guò)程，一個(gè)價(jià)值不斷轉(zhuǎn)移的過(guò)程，一個(gè)價(jià)值形態(tài)不斷發(fā)生變化的過(guò)程和資金的數(shù)額可發(fā)生增值與減值的過(guò)程。
　　醫(yī)院當(dāng)取得國(guó)家投放的固定資金和活動(dòng)資金及預(yù)算撥款之后，便通過(guò)采購(gòu)供給過(guò)程，將一部分貨幣資金變換為材料儲(chǔ)備資金和固定資金（設(shè)備、器械的購(gòu)置）。另一部分貨幣資金則直接用于對(duì)活勞動(dòng)的支付和其它治理用度所必須的貨幣開(kāi)支。這樣，醫(yī)院資金的運(yùn)動(dòng)過(guò)程不就完成了第一個(gè)運(yùn)動(dòng)階段，即醫(yī)院事業(yè)活動(dòng)的預(yù)備階段。上述資金隨著進(jìn)進(jìn)醫(yī)療過(guò)程和醫(yī)療過(guò)程的完結(jié)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院事業(yè)收進(jìn)。投進(jìn)醫(yī)療過(guò)程中的藥品形態(tài)的資金、衛(wèi)生材料形態(tài)（以工資及其它貨幣支出形式所支付），也得到了收回。其事業(yè)收進(jìn)除抵補(bǔ)不足，便形成醫(yī)院的超支。其超支額不是擠占醫(yī)院資金的減值。
　　醫(yī)院資金的運(yùn)動(dòng)也同其它企、事業(yè)單位一樣，是一個(gè)資金活動(dòng)范圍和場(chǎng)所不斷變更的過(guò)程，一個(gè)價(jià)值不斷轉(zhuǎn)移的過(guò)程轉(zhuǎn)移的過(guò)程，一個(gè)價(jià)值形態(tài)不斷發(fā)生變化的過(guò)程，一個(gè)價(jià)值形態(tài)不斷發(fā)生變化的過(guò)程和資金的數(shù)額可發(fā)生增殖與減值的過(guò)程。
　　醫(yī)院當(dāng)取得國(guó)家投放的固定資金和活動(dòng)資金及預(yù)算撥款之后，便通過(guò)采購(gòu)供給過(guò)程，將一部分貨幣資金變換為材料儲(chǔ)備資金和固定資金（設(shè)備、器械的購(gòu)置）。另一部分貨幣資金則直接用于對(duì)活勞動(dòng)的支付和其它治理用度所必須的貨幣開(kāi)支。這樣，醫(yī)院資金的運(yùn)動(dòng)過(guò)程就完成了第一個(gè)運(yùn)動(dòng)階段，即醫(yī)院事業(yè)活動(dòng)的預(yù)備階段。上述資金隨著進(jìn)進(jìn)醫(yī)療過(guò)程和醫(yī)療過(guò)程的完結(jié)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院事業(yè)收進(jìn)。投進(jìn)醫(yī)療過(guò)程的藥品形態(tài)的資金、衛(wèi)生材料形態(tài)的資金及其它材料形態(tài)的資金又還原回貨幣形態(tài)。并且，投進(jìn)醫(yī)療過(guò)程的貨幣形態(tài)的資金（以工資及其它貨幣支出形式所支付），也得到了收回。其事業(yè)收進(jìn)除抵補(bǔ)醫(yī)院業(yè)務(wù)費(fèi)及預(yù)算撥款之外的開(kāi)支后，則形成醫(yī)院的結(jié)余資金，使資金得到增殖。如抵補(bǔ)不足，便形成醫(yī)院的超支。其超支額不是擠占醫(yī)院的周轉(zhuǎn)金就是增加醫(yī)院的債務(wù)，造成醫(yī)院資金的減值。
　　醫(yī)院在事業(yè)活動(dòng)中資金增殖的結(jié)果，一是可為醫(yī)院必要的物資儲(chǔ)備提代充足條件，二是可為醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展提供物資保證。而醫(yī)院在事業(yè)活動(dòng)中造成的資金減值，如長(zhǎng)期得不到彌補(bǔ)就會(huì)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，甚至使簡(jiǎn)單再醫(yī)療活動(dòng)都無(wú)法維持。
　　二、當(dāng)前醫(yī)院財(cái)務(wù)與資金治理中存在的主要弊病及其改善途徑
　�。ㄒ唬┯�(jì)劃性
　　所謂地治理，首先在于它的計(jì)劃性，對(duì)資金的治理當(dāng)然也不例外。實(shí)行計(jì)劃治理主要不過(guò)乎這么兩個(gè)方面的含意：一是在制訂計(jì)劃（含計(jì)劃修訂）之前的猜測(cè)。二是計(jì)劃對(duì)治理行為的指導(dǎo)和制約。就是說(shuō)，我們應(yīng)依據(jù)所提供的在可比范圍內(nèi)的資金運(yùn)動(dòng)情況和計(jì)劃期的可變因素，往對(duì)未來(lái)計(jì)劃期做出猜測(cè)，并使之達(dá)到指導(dǎo)和制約我們治理行為的目的，也就是人們常說(shuō)的“心中有數(shù)”。下面，我們就制訂計(jì)劃指標(biāo)中的猜測(cè)分析以及如何使之制約和指導(dǎo)我們的治理行為來(lái)分別加以敘述。
　　在現(xiàn)行醫(yī)院的財(cái)務(wù)與資金治理中，人們雖承認(rèn)計(jì)劃治理的重要，但卻不愿認(rèn)真、仔細(xì)地往搞計(jì)劃。多數(shù)同道只習(xí)慣于依照歷史情況往搞大概估計(jì)，甚至照抄上年決算，匆匆報(bào)表了事。根本談不上在制訂計(jì)劃時(shí)，對(duì)有關(guān)影響計(jì)劃指標(biāo)的因素往搞猜測(cè)分析。這樣，往往使計(jì)劃失往它的猜測(cè)作用，與實(shí)際差距過(guò)大。同時(shí)也失往了計(jì)劃的意義和對(duì)治理行為的指導(dǎo)與制約。切實(shí)的計(jì)劃，來(lái)源于可靠的猜測(cè)，可靠的猜測(cè)來(lái)源于科學(xué)的分析。
　　不僅對(duì)事業(yè)收進(jìn)的猜測(cè)是如此，在擬定資金運(yùn)用的計(jì)劃上，也應(yīng)當(dāng)采取分析猜測(cè)的。醫(yī)院在猜測(cè)期內(nèi)所需各類物資材料是多少，也就是期間各種占用形態(tài)上的資金比例和數(shù)額是多少，需怎樣安排投放期、投放數(shù)目、貨幣資金的周轉(zhuǎn)速度、回籠幅度等均在猜測(cè)分析之列。
　　我們制訂計(jì)劃、搞預(yù)算的目的盡不是為了計(jì)劃而計(jì)劃，盡不是搞形式和走程序，而是為了指導(dǎo)和制約我們的治理行為。目前，很多醫(yī)院在財(cái)務(wù)治理工作中只將計(jì)劃指標(biāo)當(dāng)做一個(gè)總的奮斗目標(biāo)，并不用它指導(dǎo)和制約治理行為。因此，不能使計(jì)劃發(fā)揮其應(yīng)有的作用。
　　有計(jì)劃地投放采購(gòu)藥品所需要的貨幣資金是極有利于醫(yī)療的。由于，當(dāng)我們控制藥品儲(chǔ)備時(shí)，藥劑部分唯一獲得藥品采購(gòu)資金的辦法就是進(jìn)步銷售額，加快周轉(zhuǎn)速度。而在公道用藥的前題下（不開(kāi)大處方）、進(jìn)步銷售額和加快周轉(zhuǎn)速度的唯一辦法就是進(jìn)步西藥、中成藥的投方率和中藥飲片的成方率。藥劑部分就必須盡量擴(kuò)大儲(chǔ)備品種和適當(dāng)降低儲(chǔ)備量，成其要勤于采購(gòu)。這樣，不是在很大程度上配合與保證了醫(yī)療嗎。因此，發(fā)揮計(jì)劃的指導(dǎo)作用是廣有效益的。
　　計(jì)劃對(duì)治理行為的制約作用也是不可忽視的。在計(jì)劃執(zhí)行的過(guò)程中，往往會(huì)出現(xiàn)計(jì)劃與實(shí)際形成差異的現(xiàn)象。例如：我們預(yù)計(jì)在某計(jì)劃期內(nèi)實(shí)現(xiàn)二萬(wàn)元的照像收進(jìn)�？捎捎谥卫聿簧�，有一臺(tái)大型X光機(jī)意外發(fā)生嚴(yán)重故障，需較長(zhǎng)時(shí)期地停機(jī)待修。這樣，不僅使我們失往了幾千元的事業(yè)收進(jìn)，而且要突破我們?cè)诒居?jì)劃期內(nèi)的器械維修開(kāi)支指標(biāo)。在這種情形下，計(jì)劃本身就對(duì)因X光機(jī)發(fā)生故障而引起的事業(yè)收進(jìn)的減少和事業(yè)開(kāi)支的增大起到了制約作用。由于，我們要完成總計(jì)劃指標(biāo)和實(shí)現(xiàn)本計(jì)劃期內(nèi)的預(yù)定結(jié)余，就必須保證收進(jìn)和支出兩大指標(biāo)的同時(shí)實(shí)現(xiàn)。就必須采取措施彌補(bǔ)這臺(tái)X光機(jī)因故障而失往的收進(jìn)和考慮縮減其它開(kāi)支來(lái)修理這臺(tái)X光機(jī)。而被二度縮減開(kāi)支的項(xiàng)目就同支付這臺(tái)X光機(jī)的修理費(fèi)形成了對(duì)搞。這就要求我們的治理者往斟酌、平衡、決定取舍。否則，總的計(jì)劃指標(biāo)將無(wú)法實(shí)現(xiàn)。這不正是計(jì)劃對(duì)治理行為的制約嗎。
　　因此，計(jì)劃治理確是改善醫(yī)院財(cái)務(wù)治理的良好途徑。
　　（二）制度建設(shè)
　　由于近年來(lái)衛(wèi)生部分的財(cái)務(wù)治理給人們留下了深刻的預(yù)算治理概念，以為衛(wèi)生部分是預(yù)算，不承認(rèn)它是一種部分經(jīng)濟(jì)，因此，衛(wèi)生部分財(cái)務(wù)治理體制及核算制度的改革一直不被人們重視，這也是財(cái)務(wù)治理與資金治理水平低的重要因素。
　�。�1）關(guān)于預(yù)算制度的改革與建設(shè)
　　既然，衛(wèi)生部分享受國(guó)家的預(yù)算補(bǔ)助，那么，預(yù)算撥款的分配就將直接醫(yī)院的事業(yè)活動(dòng)及其經(jīng)動(dòng)及其經(jīng)濟(jì)效果。而在現(xiàn)行預(yù)算撥款的分配就將直接影響醫(yī)院的事業(yè)活動(dòng)及其經(jīng)濟(jì)效果。而在現(xiàn)行預(yù)算撥款的治理制度上還存有某些不公道。
　　①均勻主義。在預(yù)算撥款的分配上，還有某些均勻主義的傾向。例如：有某些省、市對(duì)正常維修費(fèi)的撥款，不論醫(yī)院建筑的新舊、好壞以及結(jié)構(gòu)和技術(shù)狀態(tài)上的差異一委每平方米補(bǔ)給四元四角。乍一看來(lái)，似乎公平。實(shí)在，這種公平只是貌似公允，而實(shí)際上是基礎(chǔ)不均。一些結(jié)構(gòu)性能好的、新建的醫(yī)院就有很大的余頭，甚至每平方米有五角錢(qián)的粉刷費(fèi)就夠了。可對(duì)于那些建筑陳舊、結(jié)構(gòu)性能差、頻修頻補(bǔ)的老醫(yī)院來(lái)說(shuō)，就遠(yuǎn)遠(yuǎn)支付不了它的正常維修費(fèi)開(kāi)支了。這類醫(yī)院不是擠占其它資金往搞維修，就得挺著干，倒了算。
　　因此，為使某些預(yù)算撥款能切合實(shí)際，既使做不到按建筑物的技術(shù)狀態(tài)撥款，也應(yīng)考慮將所屬單位劃分幾大類分別對(duì)待。
　　②預(yù)算與開(kāi)支不同步。由于國(guó)家只要求醫(yī)院自身的事業(yè)收補(bǔ)償其業(yè)務(wù)開(kāi)支及治理費(fèi)開(kāi)支中預(yù)算撥款的不足部分。這實(shí)際上就意味著醫(yī)院的某些改善性開(kāi)支應(yīng)由國(guó)家預(yù)算給予撥款�？墒牵瑓s經(jīng)常出現(xiàn)國(guó)家預(yù)算撥款與醫(yī)院擴(kuò)大開(kāi)支不同步的現(xiàn)象。有些部分（也包括財(cái)政部分）時(shí)常開(kāi)口子，制定和下發(fā)某些需由醫(yī)院增大開(kāi)支的文件。象近兩年來(lái)的計(jì)劃生養(yǎng)獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)，獨(dú)生子女補(bǔ)助費(fèi)，保健補(bǔ)助、***勞保用品費(fèi)、醫(yī)護(hù)職員進(jìn)修費(fèi)、托幼補(bǔ)助以及藥品降價(jià)逆差等一系列需由醫(yī)院增加開(kāi)支的項(xiàng)目。而財(cái)政部分均未給予撥款補(bǔ)助或只補(bǔ)助其中很少一部分。大部分開(kāi)支要醫(yī)院自行解決，造成醫(yī)院一定程度上的政策性虧損。這類開(kāi)支，在很大程度上打亂了醫(yī)院的收支平衡對(duì)于某些小醫(yī)院來(lái)說(shuō)，甚至決定其經(jīng)濟(jì)命根子。
　�、墼诼殕T經(jīng)費(fèi)的預(yù)算上，只保人頭而不保任務(wù)。就是說(shuō)不論你那個(gè)醫(yī)院床位是否足編，醫(yī)療任務(wù)完成得好壞，一委按定編職員補(bǔ)助工資。這就在客觀上對(duì)積極開(kāi)滿床位（甚至增編）、積極完成醫(yī)療任務(wù)的醫(yī)院起到了打擊作用，而對(duì)床位不足編、不積極完成醫(yī)療任務(wù)的醫(yī)院起到了縱恿作用。因此，假如適當(dāng)考慮按床位編制或醫(yī)療任務(wù)撥付職員經(jīng)費(fèi)，倒是對(duì)積極足編床位、努力完成任務(wù)的一種鼓勵(lì)和對(duì)任意增加職員編制而不足床位編制的一種制約。
　　因此，上述預(yù)算制度上的缺欠，必須改革。
　�。�2）關(guān)于核處制度的改革與建設(shè)
　　醫(yī)院現(xiàn)行核算制度，由于受半預(yù)算半經(jīng)營(yíng)理辦法的束縛，核算極為粗糙，治理也很落后。特別表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
　�、儆枚群怂悴煌耆�。醫(yī)院雖是福利，但又是有經(jīng)營(yíng)活動(dòng)（如藥品的經(jīng)銷）和生產(chǎn)活動(dòng)（如藥品、制劑生產(chǎn)）的部分。因此，既使還作不到本錢(qián)核算，也應(yīng)實(shí)行完全的盈虧核算�？舍t(yī)院連來(lái)業(yè)用度都沒(méi)有核算完全。
　　例如：醫(yī)院沒(méi)有建立折舊制度，所有固定資產(chǎn)的消耗不列支出。它的結(jié)果是使結(jié)余不真實(shí)，藥品經(jīng)營(yíng)和制劑生產(chǎn)的盈虧無(wú)法考核。并且，也使醫(yī)院的固定資金不足值。醫(yī)院賬面上的固定資產(chǎn)，有的已使用時(shí)間很長(zhǎng)，有的已接近報(bào)費(fèi)，早已貶值，但還掛在賬面上。這種核算制度，直接阻礙醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)治理工作，使固定資產(chǎn)的包治理、包使用、包維修的制度也難以施行。
　　因此，應(yīng)建立固定資產(chǎn)的折舊制度和大修理基金提取制度。在事業(yè)支出中增設(shè)折舊費(fèi)、大修理費(fèi)兩個(gè)支出科目。在來(lái)源類增設(shè)專用基金科目。將分期提取的更新必造基金、大修理基金、超收留成、福利基金等均列進(jìn)該賬戶內(nèi)進(jìn)行核算。而現(xiàn)行預(yù)算撥會(huì)的維修、購(gòu)置費(fèi)，可以收進(jìn)的形式做彌補(bǔ)收支差處理。這樣，醫(yī)院購(gòu)置設(shè)備、器械及用于大型維修的開(kāi)支就不在事業(yè)費(fèi)中列支，而直接在專用基金——更新發(fā)行基金及大修理基金中列支。其結(jié)果，既有利于預(yù)算撥款的計(jì)劃治理，又有利于醫(yī)院的核算與固定資產(chǎn)的治理，
　　②賬戶設(shè)置不公道。在醫(yī)院現(xiàn)行核算制度中沒(méi)有對(duì)藥品經(jīng)銷及藥品生產(chǎn)單獨(dú)設(shè)賬立戶核算。沒(méi)有單獨(dú)按種別回集藥品生產(chǎn)、藥品經(jīng)銷的收進(jìn)和支出，使核算不完全。因此，應(yīng)單獨(dú)設(shè)立賬戶并設(shè)置相應(yīng)的治理費(fèi)、藥品經(jīng)銷的收進(jìn)和支出，使核算不完全。因此，應(yīng)單獨(dú)設(shè)立賬戶并設(shè)置相應(yīng)的治理費(fèi)、共同生產(chǎn)（經(jīng)營(yíng)）費(fèi)等分?jǐn)偪颇俊Ｒ郧蟾黝愑�虧（或本錢(qián)）核算的全面和真實(shí)。（科目改制中也包括前面所講到的有關(guān)折舊一類賬戶的建立）
　　③報(bào)表制度和不適應(yīng)治理的要求。由于預(yù)算部分對(duì)衛(wèi)生事業(yè)部分的挾限，在報(bào)表制度和內(nèi)容上總存有某些“報(bào)賬制”的特點(diǎn)。是大收大支“品袋賬”的報(bào)表形式。無(wú)論是業(yè)務(wù)支出，其它支出還是一次性補(bǔ)助支出均列進(jìn)事業(yè)支出一個(gè)通欄大戶。收進(jìn)中，除撥款收進(jìn)外也不分哪類性質(zhì)均列進(jìn)事業(yè)收進(jìn)一個(gè)通欄大戶，根本無(wú)法直接體現(xiàn)其結(jié)余及經(jīng)營(yíng) 活動(dòng)的效果。由于，在撥款收進(jìn)中，有些一次性撥款收進(jìn)（如維修、購(gòu)置費(fèi)等）根本無(wú)法鑒定其是否已會(huì)諸實(shí)施。其中有些項(xiàng)目可能已實(shí)施，有些可能還正在實(shí)施之中或根本沒(méi)有實(shí)施。既使已全部實(shí)施，也無(wú)法鑒定實(shí)在際支出額是否與撥款收進(jìn)對(duì)等，是超還是結(jié)。因此，應(yīng)將撥款收進(jìn)中的正常經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助和一次性補(bǔ)助在賬上和表上分開(kāi)，在支出中也要單獨(dú)體現(xiàn)。這樣，我們才大致可以看出醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效果來(lái)。當(dāng)然，隨著醫(yī)院核算體制的改革，醫(yī)院報(bào)表制度和內(nèi)容還需進(jìn)一步修訂。
　　綜上所述，加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)和資金治理工作中的計(jì)劃治理與制度治理，實(shí)在是改善醫(yī)院治理現(xiàn)狀的有效措施。如能投之努力，將計(jì)劃建設(shè)與制度建設(shè)搞好，是會(huì)收到效果的。

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