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兒科護理文書缺陷探討論文
摘要：護理文書詳細記錄著患者的病歷和相關(guān)資料，是具有法律效應(yīng)的醫(yī)學(xué)文件。護理人員應(yīng)該要嚴格按照護理文書的書寫規(guī)范進行書寫，真實、客觀的反應(yīng)真實情況，并做好護理文書保護工作，提高護理文書的質(zhì)量。本文就兒科護理文書中的缺陷和改進對策進行了簡要分析。
關(guān)鍵詞：兒科；護理文書；缺陷
患兒接受治療過程中，護理人員必須要客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患兒病情動態(tài)變化以及實施的護理措施。這種原始文件是護理人員在醫(yī)療、護理過程中行為的記錄。護理文書與一般性的護理文件不同，其具有法律效應(yīng)，提高護理文書的質(zhì)量具有法律約束性。因此，要求護理人員在護理文書書寫過程中要嚴格按照相關(guān)的規(guī)定，真實客觀的反應(yīng)患兒患病情況，并記錄好患者的治療情況和效果觀察。此外，護理文書的動態(tài)管理也顯得十分重要，要求醫(yī)護人員必須要加強對護理文書管理的重要性認識，切實提高護理文書的質(zhì)量。本文就兒科護理文書中的缺陷和改進對策進行了簡要分析。
1兒科護理文書存在的缺陷分析
1.1護理文書具體的缺陷分析。兒科護理文書的缺陷需要從幾個方面來具體分析：第一，體溫單的護理文書缺陷。體溫單上經(jīng)常出現(xiàn)漏測、不填的現(xiàn)象，例如患兒的體溫、血壓、出入量的統(tǒng)計、大便次數(shù)的統(tǒng)一等，且有部分護理文書上的數(shù)據(jù)和患兒真實的情況并不相同，甚至有些體溫單上的記錄數(shù)據(jù)和實際測量的結(jié)果不一致，數(shù)據(jù)真實性存在嚴重質(zhì)疑[1]；第二，醫(yī)囑單的護理文書缺陷。醫(yī)囑單中經(jīng)常出現(xiàn)漏記皮試結(jié)果的情況。護理人員有時會臨時接受到醫(yī)生的囑咐，這種情況下較為容易出現(xiàn)忘記簽名或者推遲簽名的情況，偶爾也會出現(xiàn)記錄錯誤，將不同時間的醫(yī)囑記錄在同一時間；第三，護理評估單的缺陷。護理評估單中會經(jīng)常出現(xiàn)未按時評估，醫(yī)生記錄的內(nèi)容和護士記錄的內(nèi)容不一致的情況。例如，有醫(yī)生記錄患兒有過敏史，但是護士的記錄卻沒有出現(xiàn)這些內(nèi)容。也存在護士和醫(yī)生記錄內(nèi)容不一致的情況，例如皮膚顏色、彈性等方面的不一致；第四，護理記錄單上存在的缺陷。包括記錄過于簡單，漏填、錯填（如患兒的生命體征、神志狀況等），以及記錄連續(xù)性差、病情有變化不及時記錄等。
1.2兒科護理文書存在缺陷的原因分析。兒科護理文書中之所以會出現(xiàn)這些情況，可以從以下幾方面著手：第一，護理人員的法律意識較為薄弱。護理人員沒有意識到，護理文書屬于法律文件，具有法律效應(yīng)。護理人員在護理文書中的記錄需要擔(dān)負一定的法律意識。很多護理人員缺乏對護理文書的正確認識，最終導(dǎo)致工作態(tài)度不嚴重，護理文書中出現(xiàn)較多的問題；第二，工作態(tài)度不夠積極，責(zé)任心不強。從護理人員自身角度來看，護理文書漏填、錯填的現(xiàn)象主要與護士的工作責(zé)任心不強有著直接關(guān)系，這說明護理人員的專業(yè)素質(zhì)有待提高[2]；第三，醫(yī)生和護士缺乏有效溝通。在護理文書的缺陷分析中我們可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的記錄經(jīng)常和護士的記錄有出入。這說明，醫(yī)生和護士在溝通方面還有所欠缺，醫(yī)生從患兒家長口中獲得了資料沒有及時分享給護士，導(dǎo)致護理文書記錄不夠準確；第四，電子系統(tǒng)的不夠穩(wěn)定。部分護理文書采取的是電子記錄的形式，電子記錄可以幫助提高護理人員的工作效率，但是也有可能因為電子系統(tǒng)的問題或者護理人員的操作問題，導(dǎo)致出現(xiàn)護理文書復(fù)制粘貼錯誤、數(shù)據(jù)未及時輸入等情況，影響護理文書的真實性和有效性[3]；第五，對護理文書的質(zhì)量控制力度不足。護理文書關(guān)系著患兒未來的身體健康發(fā)展，醫(yī)院相關(guān)人員應(yīng)該充分重視對護理文書的質(zhì)量管理，保證護理文書的質(zhì)量。但是，部分醫(yī)院對護理文書的質(zhì)檢工作較為放松，導(dǎo)致護理文書容易出現(xiàn)嚴重的缺陷。
2兒科護理文書的對策
2.1加強對護理人員的專業(yè)培訓(xùn)。要保證護理文書的質(zhì)量需要醫(yī)院加大對護士的培訓(xùn)力度，為護理人員提供更多學(xué)習(xí)的機會，提高護理人員的綜合素質(zhì)。首先，醫(yī)院必須要增強護理人員的法律意識，讓護理人員對護理文書的重要性進行系統(tǒng)的了解，規(guī)范護理人員的工作行為[4]；其次，提高護理人員的職業(yè)道德素質(zhì)，端正護理人員的工作態(tài)度，為護理文書工作的正常開展提供必要的人力基礎(chǔ)。
2.2加強醫(yī)生和護士之間的交流。護理文書中，由于醫(yī)生和護士溝通較少引起的護理文書記錄不一致的問題較為突出。要改變這一情況要求醫(yī)生和還是能夠加強交流和溝通。在需要進行護理文件記錄時，護士應(yīng)該及時與醫(yī)生進行交流，同時還需要與患兒家屬進行有效溝通，盡量全面的了解患兒的病情，隨時掌握患兒的最新動態(tài)，保證護理文書的質(zhì)量。
2.3加強對護理文書的質(zhì)量監(jiān)控。醫(yī)院要建立三級質(zhì)量監(jiān)控機制，加強對護理文書的質(zhì)量監(jiān)控。首先，建立責(zé)任護士制度和責(zé)任床包干制度，由責(zé)任護士對責(zé)任床負責(zé)；其次，護士長及負責(zé)文書管理護士對護士記錄的內(nèi)容進行及時的檢查，查看護士有沒有漏填的地方以及護士是否有及時簽名[5]。最后，建立專門的質(zhì)控小組，每周檢查兩次，并對比護理文書中是否有與現(xiàn)實不符的地方。如發(fā)現(xiàn)不實之處，立即予以修改，同時同好簽名工作。護理文書的質(zhì)量管理需要經(jīng)過反復(fù)的檢查和核對，發(fā)現(xiàn)問題要及時予以糾正和記錄，記錄過程中要嚴格按照客觀事實進行記錄，不得帶有自己的主觀判斷。
3結(jié)論
綜上所述，兒科護理文書的缺陷包括體溫單、醫(yī)囑單、護理評估單以及護理記錄單上存在的缺陷。兒科護理文書中之所以會存在這些問題與護理人員的法律意識薄弱、護士工作態(tài)度不夠積極，責(zé)任心不強、醫(yī)生和護士缺乏有效溝通、電子系統(tǒng)的不夠穩(wěn)定以及護理文書的質(zhì)量控制力度不足等因素相關(guān)，因此，要改變當(dāng)前這種現(xiàn)狀需要醫(yī)院加強對護理人員的專業(yè)培訓(xùn)、加強醫(yī)生和護士之間的交流加強并對護理文書的質(zhì)量監(jiān)控。
作者:任蓉 單位:山西省兒童醫(yī)院
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