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第1篇：探討動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理干預(yù)措施
動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF)是血液透析患者的生命線，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的好壞直接影響血透患者的透析質(zhì)量及生存質(zhì)量，因此維護(hù)血管通路的通暢、保證足夠的血流量，避免內(nèi)瘺并發(fā)癥尤為重要。本文旨在探討長期血液透析患者如何保護(hù)好內(nèi)瘺，避免發(fā)生感染、閉塞、血栓形成、血管硬化等，以延長內(nèi)瘺使用壽命，提高患者的.生存質(zhì)量。
1臨床資料
選擇2009年8月~2011年7月在本院行血透透析的58位長期終末期腎病患者，使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析時(shí)間>1個(gè)月。男42例，女16例；年齡26~74歲，平均(57.0±8.5)歲；慢性腎小球腎炎29例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病8例，多囊腎2例，其他11例，透析間期先后有11例發(fā)生內(nèi)瘺閉塞，其中糖尿病4例，低血壓2例，新瘺2例，壓迫不當(dāng)3例；有3例發(fā)生內(nèi)瘺感染；2例為內(nèi)瘺局部紅、腫、熱、痛，經(jīng)積極處理后恢復(fù)正常；另1例為糖尿病患者，內(nèi)瘺局部紅腫熱痛，雖經(jīng)積極處理，局部癥狀緩解但內(nèi)瘺閉塞。
2護(hù)理
2.1新瘺的維護(hù)
新患者缺乏內(nèi)瘺維護(hù)的相關(guān)知識(shí)，心理上尚處于焦慮、恐懼期，無法面對(duì)現(xiàn)實(shí)；應(yīng)及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，向患者講解新瘺維護(hù)的相關(guān)知識(shí)，并打印成冊(cè)發(fā)給患者。①動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后，囑患者將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至水平以上30°以利靜脈回流，減少內(nèi)瘺側(cè)手臂的腫脹。②術(shù)后24h內(nèi)密切觀察內(nèi)瘺通暢與否及全身情況，觀察患者心率、呼吸是否有改變，高位內(nèi)瘺有無胸悶心悸等癥狀，因高位瘺會(huì)直接導(dǎo)致患者心衰。內(nèi)瘺側(cè)手臂手指末梢血管充盈情況，如手指有無麻木，發(fā)冷，疼痛等缺血情況。內(nèi)瘺吻合口處有無血腫，局部有無滲血。內(nèi)瘺血管是否通暢。觸摸內(nèi)瘺靜脈端血管有無震顫，或用聽診器聽診有無血管雜音，如觸不到或聽不到雜音，應(yīng)查明是否局部敷料包扎過緊，以至吻合口及靜脈側(cè)受壓，并及時(shí)通知醫(yī)生處理。③術(shù)后2周即可指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，以促進(jìn)內(nèi)瘺早期成熟。每日用內(nèi)瘺側(cè)手臂捏橡皮健身球3~4次，每次持續(xù)10~15min或用止血帶壓住內(nèi)瘺側(cè)手臂的上臂，使靜脈適度擴(kuò)張充盈，每日2~3次，局部腫脹者可用熱毛巾熱敷內(nèi)瘺側(cè)手臂。④新瘺的首次使用最好等到8~12周再行穿刺，因過早使用易損傷血管壁，造成血管纖維化，管腔狹窄，血栓幾率増加等并發(fā)癥，使內(nèi)瘺的使用壽命縮短；在原造瘺處行靜脈內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)患者于2周左右使用內(nèi)瘺。⑤掌握正確的穿刺法，避免定點(diǎn)、紐扣式及區(qū)域式穿刺，本科新瘺閉塞與穿刺失敗有關(guān)。⑥第1次使用前最好行彩超檢查內(nèi)瘺側(cè)血流量，血流量250~350mL/min為宜。⑦新瘺開始使用時(shí)，透析結(jié)束按壓穿刺點(diǎn)時(shí)，操作者應(yīng)用食指、中指軸線按壓，用力宜適中，以能止血，但仍能感覺到搏動(dòng)感為宜，同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測瘺口處震顫音，按壓15~20min或不出血為宜。
2.2防止內(nèi)瘺感染
囑患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持內(nèi)瘺側(cè)手臂清潔，透析當(dāng)日穿刺處不宜接觸水，尤其夏日應(yīng)加強(qiáng)宣教，洗澡時(shí)應(yīng)用邦迪保護(hù)針眼，外加保鮮膜固定；一旦被水污染立即重新消毒并更換邦迪，如己過24h針眼處仍有滲血或痂皮脫落者處理同前，本科發(fā)生的內(nèi)瘺感染與患者透析日淋浴及沒采取保護(hù)措施有關(guān)。
嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作：醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行上下機(jī)操作流程，上下機(jī)時(shí)均應(yīng)用碘附棉簽消毒穿刺處2次外貼創(chuàng)可貼。無菌手套應(yīng)一人一更換，避免手套直接接觸穿刺部位。
如內(nèi)瘺處出現(xiàn)紅腫熱痛，可用50%的硫酸鎂濕敷、白醋+金黃散50g外敷(適用于皮溫升高、局部紅腫）每天2~3次，對(duì)腫脹明顯者可用土豆片濕敷(適用于穿刺失敗外滲）但要避開穿刺點(diǎn)。
2.3防止內(nèi)瘺閉塞
盡早掌握內(nèi)瘺閉塞的前兆：①觸摸內(nèi)瘺處，震顫音減弱或消失。②局部聽診雜音消失。③內(nèi)瘺處紅腫觸痛明顯。④透析時(shí)血流量不足。
內(nèi)瘺閉塞的常見誘因：①低血壓是致內(nèi)瘺閉塞的主要危險(xiǎn)因素之一^1。由于透析間期體重増加過多，超濾過多導(dǎo)致透析過程低血壓，是本院血透患者發(fā)生動(dòng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的主要因素之一，也有口服降壓藥不當(dāng)導(dǎo)致血壓過低致內(nèi)瘺閉塞。②糖尿病、高血壓和多囊腎患者年齡較大，存在血液黏滯度増高、營養(yǎng)不良、動(dòng)脈硬化、內(nèi)瘺發(fā)育不良等因素，容易發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞。糖尿病一直被認(rèn)為是內(nèi)瘺狹窄的危險(xiǎn)因素之一。
作者觀察8例中發(fā)現(xiàn)有4例糖尿病患者，考慮與糖尿病患者血液黏滯度増高、心血管不穩(wěn)定易發(fā)生低血壓以及易導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞，本院發(fā)生內(nèi)瘺閉塞糖尿病患者約占40%。③內(nèi)瘺使用過早，反復(fù)穿刺失敗，按壓不當(dāng)。④患者自身血管條件不好，血管太細(xì)，血流量不足。⑤患者自身血管條件不好，早期又沒有及時(shí)鍛煉。⑥內(nèi)瘺處穿衣過緊，或長時(shí)間壓迫，本科有3位患者長時(shí)間壓迫后導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。
預(yù)防內(nèi)瘺閉塞：①口服降壓藥時(shí)應(yīng)每天監(jiān)測血壓，如降至正常水平應(yīng)及時(shí)調(diào)整，新建內(nèi)瘺者血壓不宜過低以正常高限為宜。②教會(huì)患者常規(guī)每天監(jiān)測震顫音2~3次，如有異常盡早治療。③指導(dǎo)患者掌握正確的功能鍛煉。④向患者講解水過多的危害，短時(shí)間內(nèi)脫水過多會(huì)導(dǎo)致血容量相對(duì)不足，容易發(fā)生低血壓，使血液黏稠度増加，易形成血栓致內(nèi)瘺閉塞。⑤按壓不宜過緊、過久，一般以15~20min為宜['如凝血功能異常者可適當(dāng)延長按壓時(shí)間；按壓力度應(yīng)適中；患者應(yīng)避免穿過緊的衣服。⑥掌握正確的穿刺方法，宜采用繩梯式穿刺法，定時(shí)更換穿刺點(diǎn)。⑦糖尿病患者宜控制好血糖。
第2篇：探討血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞的護(hù)理干預(yù)措施
動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的生命線，是目前公認(rèn)的血液透析患者最佳的血管通路。內(nèi)瘺堵塞是其最常見的并發(fā)癥之一，常與患者的原發(fā)病、全身狀況、血管條件、透析并發(fā)癥及內(nèi)瘺的護(hù)理質(zhì)量等多種因素有關(guān)。本文旨在探討血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞可能的原因及相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。
1資料與方法
1.1臨床資料
選取北京市普仁醫(yī)院血液透析中心2011年1月?2011年12月使用內(nèi)瘺進(jìn)行維持性血液透析的患者109例，其中男性50例，女性59例，平均年齡61歲(31～91歲），透析程（11～180)個(gè)月，原發(fā)病為糖尿病腎病例，高血壓性腎損害例，腎小球腎炎例，多囊腎例。所有患者均采用費(fèi)森尤斯4008S、4008B機(jī)，費(fèi)森尤斯FX60透析器進(jìn)行透析治療。透析治療模式為3次/周，4h/次，血流量200?250ml/min。
1.2研究方法
1.2.1內(nèi)瘺監(jiān)測方法對(duì)109例行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析患者2011年的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者進(jìn)行血管通路監(jiān)測，了解人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狀況，包括瘺口大小和測量內(nèi)瘺口的血液流速度，同時(shí)判斷瘺口有無狹窄、血栓和瘤樣擴(kuò)張等并發(fā)癥。
1.2.2內(nèi)瘺堵塞的判斷標(biāo)準(zhǔn)①瘺側(cè)震顫消失，觸之無搏動(dòng)，聽診器聽診無血管雜音[1]。②觸摸內(nèi)瘺處搏動(dòng)減弱或消失；③內(nèi)瘺處紅腫觸痛明顯；④造瘺處皮膚溫度變低；⑤透析時(shí)血流量不足甚至消失�；颊邇�(nèi)瘺完全阻塞并無側(cè)枝循環(huán)形成時(shí)，彩色多普勒超聲檢查顯示內(nèi)瘺動(dòng)脈的舒張期血流頻譜消失。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
用SPSS16.0軟件分析，計(jì)量資料以f±s，表示，計(jì)數(shù)資料已百分?jǐn)?shù)表示。
2結(jié)果
2.1患者的一般情況
109例患者，其中男性50例，女性59例，平均年齡56.40±13.60歲，透析齡9.20±4.50年，超濾量2.14±0.20Kg，透析中平均血壓136±14/74±8mmHg，原發(fā)病為糖尿病腎病48例，高血壓性腎損害28例，腎小球腎炎27例，多囊腎6例。瘺口的血流速度231.71±19.73cm/s。
2.2內(nèi)瘺阻塞情況
109例血液透析患者中發(fā)生血管內(nèi)瘺堵塞10例(9%)。10例血管內(nèi)瘺堵塞患者的一般情況見表1。其中男性4例，女性6例，平均年齡59.1歲，平均內(nèi)瘺使用時(shí)間31.7月，內(nèi)瘺阻塞的0原因?yàn)?例反復(fù)在同一部位穿刺；例過度超濾，平均超濾量大于總體質(zhì)量的5%；1例壓迫時(shí)間過長1小時(shí)。2例血管條件差，彩色多普勒超聲檢查顯示內(nèi)瘺血管管腔內(nèi)無血流信號(hào)或僅見少量血流信號(hào)通過。
3討論
導(dǎo)致血液透析患者內(nèi)瘺堵塞的原因是多方面的，既可以是患者自身?xiàng)l件不足所致，也可以是護(hù)理措施不當(dāng)造成。正確的護(hù)理對(duì)預(yù)防和減少血液透析患者內(nèi)瘺的堵塞，延長內(nèi)瘺的使用壽命具有重要作用。針對(duì)我院透析患者血管內(nèi)瘺堵塞可能的原因，我們提出相應(yīng)的`護(hù)理干預(yù)措施。
3.1血管條件差
由于慢性腎衰竭的原發(fā)病不同，某些高齡、高血壓、糖尿病的患者常有外周血管的硬化、狹窄及內(nèi)膜損傷等狀況，血管內(nèi)瘺存在先天不足。自身血管條件差是內(nèi)瘺血栓形成的主要原因。由于穿刺針粗，患者血管細(xì)、深、脆性増加，血管硬化，均亦導(dǎo)致穿刺失敗。護(hù)理人員技術(shù)原因可能與工作人員緊張穿刺，穿刺前未充分評(píng)估血管情況，工作量大，倉促穿刺，導(dǎo)致穿刺失敗內(nèi)瘺堵塞。本文2例因血管條件差而發(fā)生內(nèi)瘺堵塞的患者均屬這類情況。
對(duì)此在護(hù)理方面，首先穿刺前與患者充分溝通，了解患者內(nèi)心感受，并認(rèn)真回答患者的問題，使患者精神放松，消除緊張心理。其次維在內(nèi)瘺使用前，注意觀察傷口愈合情況。鼓勵(lì)患者對(duì)造瘺肢體進(jìn)行功能鍛煉，加快內(nèi)瘺成熟。護(hù)士在每次穿刺前應(yīng)充分評(píng)估血管情況，血管走向，血管管壁的薄厚彈性及透析前有無感染、狹窄及其他并發(fā)癥。切勿盲目進(jìn)針。對(duì)穿刺有困難者，可于血管上方短時(shí)輕扎止血帶，或穿刺前先行熱敷，使靜脈充盈。
護(hù)士應(yīng)定期反復(fù)評(píng)估內(nèi)瘺的發(fā)育和流量變化。透析器或管路經(jīng)常性凝血（每月發(fā)作1次以上)、內(nèi)瘺穿刺困難(通常是狹窄引起）、拔針后穿刺點(diǎn)止血困難(發(fā)生在拔針后20min以內(nèi)，常常是由于通路內(nèi)壓力過高所致）以及手臂持續(xù)腫脹等，都提示內(nèi)瘺狹窄的存在，然而這些現(xiàn)象常是通路功能衰竭的晚期表現(xiàn)。血流量的變化是瘺管通路開放或血栓形成的最好預(yù)示，透析時(shí)血流量不足常提示內(nèi)瘺動(dòng)脈端狹窄或血栓形成。透析時(shí)靜脈壓力過高或出現(xiàn)內(nèi)瘺所在的肢體疼痛提示內(nèi)瘺靜脈端狹窄或血栓形成。護(hù)士在平時(shí)的工作中嚴(yán)密注意觀察患者在透析過程中透析機(jī)動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓等壓力值的變化，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立刻報(bào)告醫(yī)生，以便及時(shí)進(jìn)行檢查及干預(yù)治療。
3.2過度超濾
在造成內(nèi)瘺堵塞的因素中，透析期間過度超濾約占50%，本文資料表明由此所致的內(nèi)瘺堵塞占40%，是最主要的原因。正常情況下循環(huán)血量和血管容積是相適應(yīng)的，血液透析時(shí)由于超濾作用，患者體內(nèi)潴留的水分短時(shí)間內(nèi)排出，患者血容量減少，血流動(dòng)力學(xué)的變化很大，組織間隙水分如不能很快補(bǔ)充到血管中，血液粘稠度増高，這一狀況與超濾量直接相關(guān)。超濾量過大，當(dāng)脫水速度大于毛細(xì)血管在充盈率(0.25ml/(kg?min)，過度超濾指脫水總量超過體質(zhì)量的5%，脫水總量超過體質(zhì)量的6%?7%時(shí)易引起低血壓。透析中低血壓是指收縮壓下降>20mmHg或者是平均動(dòng)脈壓降低10mmHg以上并伴有低血壓癥狀，透析中因過度超濾發(fā)生低血壓可致循環(huán)血容量迅速減少，血流緩慢、血液濃縮而誘發(fā)血栓形成，內(nèi)瘺堵塞。
因此，在日常工作中應(yīng)使患者，特別是新近開始透析的患者充分理解“干體質(zhì)量”的概念，以及水分對(duì)于透析患者的重要性，患者的干體質(zhì)量并不是固定不變的，會(huì)受到患者攝入水分的量、季節(jié)、透析充分性，營養(yǎng)狀況、大小便、衣服、進(jìn)食的影響。臨床工作中應(yīng)針對(duì)患者的病情、文化程度，向患者解釋透析目的、有關(guān)干體質(zhì)量的概念、食物種類的選擇和控制水鈉攝入的重要性；講解監(jiān)測體質(zhì)量及控制體質(zhì)量増長的重要性。磅體質(zhì)量時(shí)衣物應(yīng)一致，排空大小便，減少人為因素對(duì)干體質(zhì)量的干擾。明確透析間期體質(zhì)量増加過多及透析期間過分超濾的并發(fā)癥及危害，加強(qiáng)患者的自我管理，提高患者的依從性。教育患者控制透析間期體重増長的方法，如每日定時(shí)測量體重，并根據(jù)體重變化調(diào)整飲食。在2次透析期間，患者増加體質(zhì)量最多不超過2.0～3.0kg要向患者反復(fù)解釋減少水?dāng)z入的重要性并嚴(yán)格要求執(zhí)行，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少內(nèi)瘺堵塞的可能性。
3.3多次定點(diǎn)穿刺
正確維護(hù)和使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)減少并發(fā)癥，提高其長期開放率，以及改善患者生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。長期反復(fù)多次定點(diǎn)穿刺，易在穿刺部位形成假性動(dòng)脈瘤，局部產(chǎn)生渦流，損傷血管內(nèi)膜，引發(fā)血栓形成，內(nèi)瘺堵塞。本中心由于穿刺不當(dāng)，反復(fù)穿刺，造成內(nèi)瘺堵塞2例。
對(duì)護(hù)士進(jìn)行教育，血管通路是血液凈化患者的生命線，內(nèi)瘺的使用要有計(jì)劃，一般從內(nèi)瘺的遠(yuǎn)心端到近心端，進(jìn)行階梯式穿刺，然后再回到遠(yuǎn)心端，如此反復(fù)。不輕易在吻合口附近穿刺，內(nèi)瘺動(dòng)脈端采用離心穿刺方向和向心穿刺方向交替進(jìn)行，并進(jìn)行“繩梯式”穿刺，靜脈端均在非內(nèi)瘺靜脈血管上進(jìn)行向心性穿刺。其中，反穿要求穿刺點(diǎn)距離吻合口>3cm，穿刺方向?yàn)殡x心方向；順穿要求穿刺點(diǎn)距離靜脈回路穿刺點(diǎn)>5cm，穿刺方向?yàn)橄蛐姆较颍灰箜槾┖头创┙惶孢M(jìn)行，離心和向心穿刺交替進(jìn)行可延長內(nèi)瘺的使用壽命。研究表明，順反穿不僅可減少內(nèi)瘺假性動(dòng)脈瘤和狹窄發(fā)病率，還可増加穿刺內(nèi)瘺范圍，因而可以最大限度延長內(nèi)瘺的使用壽命。穿刺病人血管時(shí)一定要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，內(nèi)瘺穿刺要“一視二觸三聽”消毒一點(diǎn)，穿刺一點(diǎn)，固定一點(diǎn)，動(dòng)靜脈之間穿刺針最好距離6cm，要求護(hù)士用直尺測量穿刺點(diǎn)距離，并詳細(xì)記錄在透析記錄單上/‘繩梯式”合理安排穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)均勻分布在血管上，使整個(gè)血管均有擴(kuò)張，不產(chǎn)生狹窄，不斷改變穿刺點(diǎn)，禁止定點(diǎn)反復(fù)穿刺。
3.4壓迫不當(dāng)
透析后穿刺點(diǎn)加壓止血非常重要，特別是新瘺使用時(shí)，既要達(dá)到止血的目的，又不能完全阻斷血流，護(hù)士操作時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①按壓部位要準(zhǔn)確，壓迫位置在血管進(jìn)針處，而不是皮膚的進(jìn)針部位。②要等穿刺針完全拔出后立即按壓，防止穿刺部位發(fā)生血腫。③穿刺點(diǎn)的壓迫不要過緊，以不出血且在止血繃帶后近心端觸摸有血管震顫為宜。④一般壓迫時(shí)間為15?30min，不少于15min，對(duì)于新瘺及凝血機(jī)制差的患者可適當(dāng)延長。本中心1例內(nèi)瘺堵塞是由于壓迫不當(dāng)，時(shí)間過長引起。
總之，內(nèi)瘺是長期血液透析患者的生命線，定期對(duì)患者進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查是監(jiān)測動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的有效手段，如出現(xiàn)并發(fā)癥，適當(dāng)處理可延長內(nèi)瘺使用時(shí)間。維持內(nèi)瘺的正常功能和長期通暢，預(yù)防極為重要，定期給患者進(jìn)行健康教育，使患者掌握保護(hù)內(nèi)瘺的基本知識(shí)，増強(qiáng)患者的自我保護(hù)是和自我護(hù)理能力。在臨床工作中對(duì)患者在穿刺前進(jìn)行有效的溝通，認(rèn)真的血管評(píng)估并給與恰當(dāng)?shù)母深A(yù)，是延長透析患者生命線的重要因素。
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