淺析疼痛護理質量指標的建立及應用論文
近年來，在骨科病房中開展疼痛管理逐漸普及。我院自2010年起開展骨科無痛病房護理工作模式，并在此基礎上開展疼痛專科護理，取得較好的效果。然而，骨科疼痛管理質量相對依靠醫(yī)療機構和管理者對疼痛的重視程度，缺乏規(guī)范化的標準以及評價疼痛護理質量的指標。為此，我們在分析骨科病房疼痛管理中存在問題的基礎上，建立了一套疼痛護理質量指標，旨在對疼痛護理質量進行全面、持續(xù)、科學的管理，在骨科病房疼痛管理中取得了較好的效果�，F(xiàn)報告如下。
1.疼痛護理質量指標的建立
1.1 文獻分析
查閱中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文數(shù)據(jù)庫中有關疼痛護理質量管理的文獻，發(fā)表時限為2008年1月至2012年5月。關鍵詞：疼痛管理，護理質量，評價指標。共檢索出31篇文獻，查閱原文，篩選出密切相關的文獻11篇，其中報道疼痛護理質量評價指標的文獻0篇。報道疼痛護理質量管理中存在的常見問題包括：①疼痛護理的相關培訓未形成系統(tǒng)、規(guī)范，欠缺持續(xù)性教育。②評估-干預-效果評價的疼痛控制程序未能有效實施，特別是疼痛評估不夠準確、客觀。③管理評價多用患者的疼痛控制情況、疼痛緩解的滿意度來反映，注重終末質量評價，缺乏環(huán)節(jié)質量評價。
1.2 現(xiàn)狀調查
對2012年6～12月在我院顯微創(chuàng)傷外科、關節(jié)外科住院患者的疼痛護理現(xiàn)狀進行調查，包括護士的疼痛知識與態(tài)度、護士培訓、疼痛控制程序的實施、疼痛管理等。存在的問題包括：①護士長定期對疼痛管理的總結與反饋欠科學、系統(tǒng)。雖然護士長在曰常管理中會關注患者的疼痛控制質量，如疼痛護理文件書寫的質量、疼痛護理措施實施情況、患者對疼痛控制的滿意度，但多數(shù)納入病房管理質量的指標以護理表格書寫合格率、特級和一級護理合格率、整體滿意度等反映，無細化的疼痛護理質量評價指標。②不同層次護士進行疼痛護理時質量偏差較大。由于新護士到崗、護理人員流動、學生、進修生參與疼痛護理等因素，疼痛知識與態(tài)度欠缺，進行患者疼痛評估不夠準確、客觀，疼痛護理措施不夠及時、全面，導致患者疼痛未能得到及時、有效的緩解。
1.3 指標建立
由科護士長、區(qū)護士長、疼痛�？谱o士、個案管理員、護理組長共7名組成質量管理小組。通過查閱《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》、國際醫(yī)療衛(wèi)生機構認證聯(lián)合委員會(JCI)評審標準、美國疼痛協(xié)會急性疼痛管理質量評價體系、中華醫(yī)學會骨科學分會《骨科常見疼痛的專家處理建議》，以及以“專科護理質量指標”及“�？谱o理質量標準”為主題詞的文獻等，初步制訂疼痛護理質量評價指標。通過臨床調研，按患者入院^術前評估與護理—術后護理觀察、疼痛干預^出院的護理行為與方式的臨床流程，篩選出疼痛評估準確率、病情觀察及時率、護理記錄合格率、疼痛干預有效率、疼痛控制滿意度共5項反映疼痛護理質量的重要指標。最后通過目的抽樣方法，選擇20名專家組成核心討論組成員，討論分析各項指標的內(nèi)涵及其計算公式，對不足之處進行補充和完善，確定指標評價方法。
疼痛護理質量指標內(nèi)涵如下。
(1)疼痛評估準確性
包括疼痛評估內(nèi)容、方法和結果的準確性3個二級指標，評價護士進行疼痛評估時是否包括評估日期、時間、部位、疼痛評分、持續(xù)時間、睡眠影響情況、處理措施、不良反應等內(nèi)容；能否準確使用由數(shù)字評定量表（NumericalRat?ingScale，NRS)、詞語描述量表（VerbalDescriptorScale，VDS)和修訂版面部表情疼痛量表（FacesPainScaleRevised，F(xiàn)PS-R)三者合并制成的“簡易疼痛評估尺”進行評估；疼痛評估結果是否準確。
(2)疼痛病情觀察及時性
指護士進行疼痛評估的頻率正確，在患者入院8h內(nèi)完成首次評估，手術后評估麻醉是否失效，失效后根據(jù)麻醉方式由責任護士進行全面評估。如氣管內(nèi)麻醉患者每小時評估1次，共評估4次；硬膜外麻醉、腰麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉患者每小時評估1次，共評估3次；對于疼痛評估為5分者，在醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛處理后評估1次（靜脈或肌內(nèi)注射后30min，口服藥后1h)，然后每4h對患者進行1次評估，直至疼痛評估<5分；能及時判斷疼痛異常，并及時報告醫(yī)生。
(3)疼痛護理記錄質量
指疼痛相關護理記錄是否全面準確、連續(xù)、動態(tài)。全面準確指無缺項，完整，符合病情，字跡清晰，無刮、粘、涂等痕跡，格式符合要求；連續(xù)指記錄患者疼痛情況，護理措施有針對性，有記錄疼痛護理效果；動態(tài)指動態(tài)記錄患者疼痛變化，適時進行相應健康宣教記錄。制訂細化的疼痛護理記錄質量評分標準，評分為95分的護理記錄判斷疼痛護理記錄合格。
(4)疼痛干預有效性
包括3個二級指標，分別是：患者的疼痛評分矣3分，24h疼痛頻率矣3次，24h內(nèi)需要止痛解救藥物矣3次，3個指標同時滿足則判斷疼痛干預有效。
(5)疼痛管理滿意度
采用《患者對疼痛管理的滿意度問卷》（修訂版）評價患者對疼痛治療方式、住院期間疼痛照顧以及對鎮(zhèn)痛效果的滿意度。
疼痛護理質量指標計算公式：疼痛評估準確率和疼痛病情觀察及時率指評估準確、觀察及時的護士人數(shù)占抽查總人數(shù)的百分率；疼痛護理記錄合格率、疼痛干預有效率、疼痛控制滿意度分別指護理記錄合格、疼痛干預有效、疼痛控制滿意的病例數(shù)占總病例數(shù)的百分率。
2.疼痛護理質量指標的應用
2.1 疼痛護理質量評價與指標數(shù)據(jù)庫的建立
2013年1～6月，由質量管理小組成員（質檢員）使用疼痛護理質量指標對顯微創(chuàng)傷外科、關節(jié)外科病房疼痛護理質量進行評價并填寫記錄表。每周2次現(xiàn)場檢查，由質檢員抽查至少5名責任護士，分別對至少5例術后當天的患者進行床邊查房，檢查護士疼痛評估內(nèi)容是否全面、方法是否正確、結果與質檢員評估結果是否一致;通過查閱護理記錄、訪談患者及其家屬，評價疼痛病情觀察的及時性。每周抽查10份手術患者出院病歷的護理記錄，對疼痛相關護理記錄進行評分；通過查閱病歷資料中臨時用藥和疼痛評估的分值，評價疼痛干預的'有效性。另外，隨機抽查術后出院患者，采用《患者對疼痛管理的滿意度問卷》(修訂版)評估其疼痛管理滿意度。護士長每月錄入質量評價數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫。
2.2 以數(shù)據(jù)為依據(jù)進行持續(xù)質量改進
每個月末，質量管理小組對上述數(shù)據(jù)進行分析，用魚骨圖分析法找出影響疼痛護理質量的末端原因，進行要因確認后，制訂并實施改進措施，持續(xù)追蹤改進效果。例如，2013年3月的指標數(shù)據(jù)顯示，疼痛干預有效率為85.56%，低于以往平均水平。要因確認發(fā)現(xiàn)，影響質量的末端原因包括：①新到崗的進修醫(yī)生、輪科醫(yī)生較多，對無痛病房的管理不夠了解，對規(guī)范化疼痛治療方案不夠熟悉。②護士疼痛評估時機掌握不好，對患者進行疼痛干預后未及時評估、反饋干預效果。改進措施包括：①護士長加強與醫(yī)療區(qū)長溝通，護士長向新到崗醫(yī)生介紹無痛病房知識，發(fā)放“無痛病房醫(yī)護告知書”，使其盡快掌握無痛病房工作規(guī)程。②當新護士、學生、進修生到崗時，由�？谱o士調查其疼痛知識與態(tài)度，組織小課培訓，并由導師進行一對一指導，提高其疼痛護理能力。③每季度在護士職責審核時，增加疼痛護理工作專項審核，審核內(nèi)容包括疼痛評估、疼痛干預與效果、疼痛健康教育、疼痛人文素質4個部分，疼痛護理工作審核成績與績效、評優(yōu)掛鉤。在改進過程中，發(fā)現(xiàn)部分護士長有為收集數(shù)據(jù)而收集的現(xiàn)象，缺乏現(xiàn)場管理的意識與方法。我們制訂現(xiàn)場管理中疼痛護理質量管理的內(nèi)容與流程，檢查并指導護士，以提高護士的專業(yè)知識及觀察問題的能力和判斷能力，培養(yǎng)責任護士或個案管理員的疼痛管理臨床思維。
3.效果
2013年1～6月，共現(xiàn)場抽查護士125人次，訪談患者125例，查閱出院病歷360份，回收有效的《患者對疼痛管理的滿意度問卷》360份。比較在疼痛護理質量指標管理開始實施時（2013年1月）和實施半年后(2013年6月）的效果：疼痛評估準確率分別為92.31%(36/39)和95.45%(42/44);疼痛病情觀察及時率分別為89.74%(35/39)和97.73%(43/44);疼痛護理記錄合格率分別為90.00%(36/40)和97.50%(39/40);疼痛干預有效率分別為87.50%(35/40)和92.50%(37/40);疼痛管理滿意度分別為93.33%(56/60)和96.67%(58/60)。同時，所有病歷均記錄了疼痛狀況；全部均采用簡易疼痛評估尺記錄疼痛強度；所有患者實現(xiàn)定時應用止痛藥物來治療疼痛。
4.討論
4.1 疼痛護理質量指標改變了原有疼痛管理質量評價的方式
評價指標是衡量護理質量的重要標準。但以往的疼痛管理質量評價多憑借經(jīng)驗和印象進行評價，與其他的護理質量評價存在交叉、重復，未能全面、系統(tǒng)地反映疼痛管理的質量。而采用我們建立的疼痛護理質量指標，管理者在檢查護士疼痛護理做得怎樣的同時，能及時測量與觀察疼痛評估準確率、疼痛病情觀察準確率過程指標，也能測量疼痛干預有效率、護理記錄合格率等終末質量指標，科學動態(tài)地反映疼痛護理質量管理的基礎、過程與結果，實現(xiàn)了多角度全面評價疼痛護理質量，起到了導向作用。
實施過程中發(fā)現(xiàn)，評價者進行評價的時機不同，會影響評價結果的正確判斷。例如，評價者在護士已完成患者疼痛評估時，運用個案追蹤方法，詢問患者過去時間內(nèi)護士進行疼痛評估的情況，容易造成主觀判斷。因此，建議進行過程指標收集時，盡量采用現(xiàn)場抽查的方式獲得數(shù)據(jù)，保持不同評價者評價結果的同質性。另外，護士長進行現(xiàn)場管理時，抽查對象大多為低年資護士，造成結果偏倚。經(jīng)組織學習現(xiàn)場調查的方法與注意事項后，評價者做到了靈活運用現(xiàn)場調查的方法。
4.2 疼痛護理質量指標實現(xiàn)了疼痛護理服務的標準化
護理工作狀況直接影響著疼痛管理的質量，護士應具有豐富的疼痛相關知識和積極的疼痛管理態(tài)度。有研究表明，相當一部分護士是在疼痛出現(xiàn)后才給予被動的疼痛處理。一方面，反映護士的疼痛相關知識與態(tài)度不足，另一方面，也反映疼痛管理質量評價不夠系統(tǒng)、規(guī)范，對疼痛護理行為無約束與指引作用。我們將5項質量指標納入日常疼痛管理，緊緊圍繞了疼痛護理工作內(nèi)容，每一項指標內(nèi)容的詳細說明即是疼痛護理的標準，起到了約束與指導護理評估、干預的作用，使護士提供疼痛護理不是盲目的、自發(fā)的，有助于及時發(fā)現(xiàn)疼痛管理中存在的偏差，也有助于護士糾正自身存在的偏差，實現(xiàn)疼痛護理服務的標準化。同時，護士能將疼痛護理質量及時反饋給醫(yī)療組，為醫(yī)生提供第一手臨床資料，及時評價疼痛治療的效果。下一步，我們將根據(jù)各項指標內(nèi)容的詳細說明，制訂集束化綜合護理方案，使疼痛護理質量得到更好的提高。
4.3 疼痛護理質量指標實現(xiàn)了定量反映持續(xù)質量改進的成效
美國疼痛協(xié)會提出，通過質量改進可以改善疼痛管理。護理質量的持續(xù)改進作為護理管理的核心，疼痛護理持續(xù)質量改進需注重基于數(shù)據(jù)的質量改進過程。本研究結果表明，疼痛護理質量指標能定量反映疼痛護理質量，另外，通過持續(xù)監(jiān)測，定期分析，能定量反映持續(xù)質量改進的成效。下一步，我們將根據(jù)1年來監(jiān)測的結果確定本單元的目標值，更好地評價疼痛護理質量。
5.建議
建立科學的護理質量評價體系，將醫(yī)院標準與患者標準相結合，使評價標準更適應“以患者為中心”的管理模式，以進一步提高臨床護理質量。本研究雖然取得了一定的效果，但由于只限于骨科病房使用，且實施時間短，有一定的局限性。今后需在進一步推廣使用過程中，檢驗指標的靈敏度、適用性，以更好地提高疼痛護理管理質量。
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