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老年患者殘余尿量的測定及護(hù)理干預(yù)
【摘要】 目的：通過對(duì)住院老年患者進(jìn)行殘余尿的測定，及時(shí)進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，從而降低尿路感染的發(fā)生率。方法：將200例老年患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各100例;觀察組按照科室的流程利用膀胱機(jī)進(jìn)行殘余尿的測定，根據(jù)測定結(jié)果進(jìn)行及時(shí)的護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組按護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行觸診判斷患者是否有殘余尿;分別對(duì)兩組患者進(jìn)行尿管留置時(shí)間、尿路感染發(fā)生率及患者滿意度進(jìn)行比較。結(jié)果：觀察組進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的殘余尿測定及個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)后，尿管的留置時(shí)間及尿路感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且觀察組患者的滿意度明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：殘余尿量的正確測定不僅有利于疾病的診斷和治療，同時(shí)縮短了留置尿管的時(shí)間，降低了尿路感染的發(fā)生率，減少了住院患者的費(fèi)用，提高了患者的滿意度。
【關(guān)鍵詞】 老年; 護(hù)理干預(yù); 殘余尿
中國已進(jìn)入了老齡社會(huì)，老年人隨著年齡的增長，全身出現(xiàn)生理性的老化，控制膀胱排尿的神經(jīng)反應(yīng)性降低，協(xié)助膀胱排尿的肌肉張力減低，膀胱的容量減少，導(dǎo)致無法有效將尿液排出，致使尿液潴留，引起殘余尿的增多[1]。各種老年性疾病如中風(fēng)、帕金森病、男性患者前列腺增生等都會(huì)導(dǎo)致老年患者排尿不盡，藥物(阿托品類、冬眠藥)的影響也會(huì)導(dǎo)致膀胱內(nèi)殘余尿的增多[2]。殘余尿(Residual Urine)指患者自行排尿后，停留在膀胱內(nèi)未能排盡的尿液，為膀胱不能自主排空尿液的征象，也稱為不完全性尿潴留[3]。據(jù)當(dāng)前統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染，約40%與泌尿系有關(guān)[4]。英國數(shù)據(jù)報(bào)告泌尿系感染是患者住院期間獲得性感染最多見的一種(約占30%)，這種感染患者中41%進(jìn)行導(dǎo)尿[5]。日本廣島大學(xué)醫(yī)學(xué)部附院報(bào)告561例醫(yī)院感染中83%是尿路感染，其中93%是因尿管留置引起[6]。老年人由于老化和疾病的影響，存在殘余尿的機(jī)會(huì)更多，情況會(huì)更嚴(yán)重。因此，常規(guī)測定老年人的殘余尿，及時(shí)發(fā)現(xiàn)殘余尿增多的個(gè)案，及早予以護(hù)理干預(yù)，可避免因殘余尿增多引起不良后果。
國內(nèi)測定殘余尿的方法主要是導(dǎo)尿法與B超法[7]。通過對(duì)廣東省各大醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，86.8%的醫(yī)護(hù)人員采用視、觸、叩的方法判斷患者是否存在尿潴留的情況，只有25.0%的醫(yī)院為患者測量殘余尿，用的方法全部是導(dǎo)尿法或傳統(tǒng)B超法。國外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)許多關(guān)于使用膀胱機(jī)測定患者殘余尿的報(bào)道[8]，筆者在香港學(xué)習(xí)時(shí)，香港的公立醫(yī)院使用膀胱機(jī)給每個(gè)新入院的老年人進(jìn)行殘余尿測定已經(jīng)成為常規(guī)。膀胱機(jī)(Bladder Scan)是一種輕型的手提式的B超機(jī)，測定結(jié)果雖然不如導(dǎo)尿精確，但是簡便易行，可反復(fù)測定，對(duì)患者無傷害，是臨床上測定患者殘余尿最理想的方法。
本科自2012年利用膀胱機(jī)測定老年患者的殘余尿量的操作方法，以及針對(duì)殘余尿增多的情況對(duì)患者采取相應(yīng)的護(hù)理措施，以指導(dǎo)院內(nèi)護(hù)理同行及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者殘余尿增多的情況，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，減少因殘余尿增多而引起的各種并發(fā)癥，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
一、資料與方法
1.1 一般資料 選取2011-2012年本科收治的200例老年患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各100例患者，均簽訂了知情同意書。年齡65～92歲，平均(76.5±3.5)歲，130例腦梗死，10例腦出血保守治療，27例帕金森，10例頭痛，23例老年癡呆。兩組患者在年齡、性別、病情、文化程度、住院時(shí)間等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 對(duì)照組患者在入院時(shí)常規(guī)使用視、觸、叩、聽等方法和經(jīng)驗(yàn)粗略評(píng)估患者是否存在尿潴留，從而決定是否給予患者進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿。觀察組按照科室的流程利用膀胱機(jī)進(jìn)行殘余尿的測定，根據(jù)測定結(jié)果進(jìn)行及時(shí)的間歇性導(dǎo)尿等護(hù)理干預(yù)。殘余尿測定方法如下。
1.2.1 檢查前準(zhǔn)備 物品與環(huán)境：膀胱機(jī)BioCon-500(性能和各部件連接完好)及電極糊、紙巾、記錄紙和筆、電插板、床簾或屏風(fēng)�；颊撸鹤孕信拍�15 min之內(nèi)。操作人員：流動(dòng)水洗手或酒精消毒液消毒手。
1.2.2 操作方法 攜用物至病床旁，向患者解釋操作的目的，用床簾或屏風(fēng)遮擋患者，協(xié)助患者取舒適體位(一般平臥位或坐位)，暴露患者下腹部至恥骨聯(lián)合上緣(冬天注意保暖);插電源或直接開機(jī)(用蓄電池)，儀器自檢，當(dāng)出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)屏幕時(shí)，按GEN(←)選擇患者性別，在患者恥骨聯(lián)合上緣4 cm處涂上適量電極糊;探頭上仿真人(公仔)的頭向著患者頭的方向，探頭緊貼恥骨聯(lián)合上緣4 cm涂有電極糊處，按下探頭上的按鈕開始測量，當(dāng)屏幕上見到灰白色區(qū)域(尿液)在探頭的正下方，且呈近圓形時(shí)，再次按下探頭上的按鈕開始計(jì)算尿量。如果灰白色區(qū)域不在正下方或不呈近圓形，則需調(diào)整探頭的位置;稍微調(diào)整一下位置連續(xù)測量3次，得最大數(shù)值時(shí)即為所測的殘余尿量。用紙巾擦干凈探頭及患者下腹部，整理好患者消毒雙手后記錄。
1.3 制定殘余尿測定流程 (1)一般老年人入院后第1次小便的15 min內(nèi)，或者是使用膀胱機(jī)測殘余尿的適應(yīng)證時(shí)，予測殘余尿。(2)當(dāng)患者在沒有限制水的攝入，一次性排出尿量(PU)>100 mL，殘余尿(RU)在50～100 mL時(shí)，評(píng)估患者不存在發(fā)展成尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)后，暫時(shí)不予護(hù)理干預(yù)。(3)當(dāng)殘余尿在100～200 mL時(shí)，給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，并監(jiān)測殘余尿(RU)。(4)當(dāng)殘余尿>200 mL時(shí)，予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，監(jiān)測殘余尿(RU)，如果連續(xù)3 d 3次殘余尿>200 mL時(shí)，給予間歇性導(dǎo)尿。(5)間歇性導(dǎo)尿是其他護(hù)理干預(yù)效果不好，最后才使用的方法。
1.4 護(hù)理干預(yù) 兩組在基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)上方法基本相同，但觀察組在處理方法上更客觀和更有依據(jù)可循，根據(jù)測得的殘余尿量，從而決定采用的護(hù)理干預(yù)措施，根據(jù)測得的殘余尿量決定間歇性導(dǎo)尿的時(shí)機(jī);而對(duì)照組是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和感覺進(jìn)行判斷，會(huì)造成處理方法欠妥，或?qū)虼螖?shù)增多。具體護(hù)理干預(yù)方法如下。
1.4.1 有自理能力的患者 鼓勵(lì)變換體位或聽流水聲自行排小便，例如男患者多數(shù)不習(xí)慣于床上臥位排尿，可以攙扶患者緩慢坐起或者起立位排尿。 1.4.2 便秘 若再次排尿后，RU仍然>150 mL或者第2次解不出小便，則檢查大便情況，排除因便秘而引起的殘余尿增多。國內(nèi)有研究報(bào)導(dǎo)提出便秘導(dǎo)致排尿能力下降，殘余尿增多，從而引發(fā)尿潴留[9]。
1.4.3 熱敷法 用熱毛巾或熱水袋(溫度<50 ℃)熱敷恥骨上膀胱區(qū)及會(huì)陰，對(duì)尿潴留時(shí)間較短，膀胱充盈不嚴(yán)重的患者常有很好的療效。
1.4.4 膀胱按摩 將手放在患者下腹部隆起的膀胱區(qū)，左、右輕輕按摩，注意用力均勻，不可過猛，也不許強(qiáng)力將尿液擠壓出來，有時(shí)可將熱敷與按摩結(jié)合起來使用。
1.4.5 加壓法 順臍至恥骨聯(lián)合中點(diǎn)處輕輕按摩，并逐漸加壓，可用拇指點(diǎn)按關(guān)元穴部位約1 min，并以手掌自膀胱上方向下輕壓膀脹，以助排尿，切忌用力過猛，以免造成膀胱破裂。
1.4.6 排便后擠壓會(huì)陰部 男性患者可以在解完小便后，用手指在陰囊與肛門之間的會(huì)陰部位擠壓一下。這樣不僅能排出殘余尿，而且對(duì)患有前列腺炎的患者頗有好處。
1.4.7 指導(dǎo)老年人勤做提肛動(dòng)作 以增強(qiáng)會(huì)陰部肌肉和尿道肌肉的收縮力，可以促使殘余尿盡快排出。
1.4.8 間歇性導(dǎo)尿 清潔間歇導(dǎo)尿術(shù)是公認(rèn)科學(xué)的尿路管理方法，理想的間歇性導(dǎo)尿應(yīng)以容量為基礎(chǔ)，即在患者的安全容量范圍內(nèi)，盡可能達(dá)到最大膀胱容量[10]。在以上措施無效，或連續(xù)3 d 3次測量的殘余尿>200 mL及緊急情況下，可在無菌操作下行間歇性導(dǎo)尿術(shù)，同時(shí)配合飲水計(jì)劃。飲水計(jì)劃是患者進(jìn)行間歇導(dǎo)尿前1～2 d及實(shí)施間歇導(dǎo)尿期間必須遵從的，可以使患者控制好自我導(dǎo)尿時(shí)間并防止膀胱過度膨脹損害其功能[11]。待患者全身情況穩(wěn)定，無尿路感染或尿路感染基本得到控制后，實(shí)施清潔間歇導(dǎo)尿術(shù)。導(dǎo)尿時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，選擇大小、軟硬適宜的一次性雙腔硅膠導(dǎo)尿管，液狀石蠟油充分潤滑后插入，動(dòng)作輕柔。一般一晝夜間導(dǎo)尿1次/4 h，當(dāng)殘余尿量>300 mL，導(dǎo)尿1次/4 h;當(dāng)排尿量>100 mL且殘余尿量<300 mL時(shí)，導(dǎo)尿1次/6 h;當(dāng)排尿量>200 mL且殘余尿量<200 mL時(shí)，導(dǎo)尿1次/8 h。當(dāng)殘余尿量<100 mL時(shí)可以停止導(dǎo)尿[12]。飲水計(jì)劃：早、午、晚餐各400 mL左右;從20：00到次日6：00不飲水。患者平均每天總?cè)胍毫肯拗圃?500～2000 mL左右。定期留尿標(biāo)本檢查，發(fā)現(xiàn)尿路感染，及時(shí)處理，建立專用記錄單，記錄每次導(dǎo)尿的時(shí)間、尿量、飲水量、殘余量等間歇性排尿訓(xùn)練可使患者形成反射性膀胱，使膀胱周期性的擴(kuò)張與排空，從而使膀胱維持正常的生理狀態(tài)，較好地解決了排尿問題。間歇性導(dǎo)尿能促進(jìn)患者膀胱功能恢復(fù)，使尿路感染概率降低，是最先進(jìn)的尿液管理理念。
1.4.9 導(dǎo)尿困難的患者 可在恥骨聯(lián)合上緣二指正中線處，行膀胱穿刺，抽出尿液。具體方法：叩診確定膀胱充盈膨隆，局部常規(guī)消毒。用長針，緊靠恥骨聯(lián)合上緣垂直刺入(一般不必麻醉)，邊刺入，邊回吸，當(dāng)刺入膀胱有落空感同時(shí)，輕松地回吸出尿液。一般主張，回吸尿液不可過快，一次回吸尿液量最多不宜超過500 mL。
1.4.10 前列腺增生患者 對(duì)于由前列腺增生引起的長期殘余尿增多的男患者，可安排手術(shù)治療。
1.5 評(píng)價(jià)方法 分別對(duì)兩組患者進(jìn)行留置尿管例數(shù)、時(shí)間、尿路感染發(fā)生率及患者滿意度方面進(jìn)行比較。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
二、結(jié)果
觀察組進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的殘余尿測定及個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)后，尿管的留置例數(shù)和時(shí)間及尿路感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且觀察組患者的滿意度明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。
三、討論
膀胱排空障礙為導(dǎo)致尿路感染的重要原因，殘余尿增多會(huì)導(dǎo)致尿路感染，增加膀胱結(jié)石的機(jī)會(huì)，影響休息與活動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)尿毒癥。因此殘余尿量的正確估計(jì)不僅直接關(guān)系到某些疾病的診斷和治療，而且成為其它治療方法的療效判斷指標(biāo)，是對(duì)膀胱功能的判斷。殘余尿量<80 mL的視為膀胱功能滿意;殘余尿量在80～150 mL之間的為膀胱功能中等，殘余尿量>150 mL的說明膀胱功能差。一般在采取膀胱功能訓(xùn)練方法誘導(dǎo)自行排尿后，立即進(jìn)行導(dǎo)尿，并記錄尿量[13]。目前臨床上膀胱殘余尿量測定方法有4種：導(dǎo)管法、超聲法，單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT)、尿動(dòng)力學(xué)壓力尿流率法，最常用的是導(dǎo)管法和傳統(tǒng)超聲法[14]。本文所采用的膀胱機(jī)(Bladder Scan)是一種輕型的B超機(jī)，專門為測量患者膀胱內(nèi)的尿量而設(shè)計(jì)，與傳統(tǒng)的B超機(jī)比較，具有操作簡單，誤差小(15%～20%)，操作時(shí)間短(測量時(shí)間<5 s)體型小，非侵入性操作，費(fèi)用低，只需要簡單培訓(xùn)護(hù)士即可進(jìn)行，便于在病房內(nèi)床邊靈活使用和攜帶至小區(qū)為患者服務(wù)的特點(diǎn)，是治療過程中需要反復(fù)測定膀胱內(nèi)尿量的患者的最佳選擇，值得注意的是當(dāng)患者有血尿、腹水及妊娠的患者使用膀胱機(jī)時(shí)誤差會(huì)增大。本院在2012年未使用膀胱機(jī)測定殘余尿，只有在患者長時(shí)間沒有排尿或下腹部出現(xiàn)膨隆或患者主訴腹脹時(shí)，醫(yī)護(hù)人員使用視、觸、叩、聽等方法粗略評(píng)估患者存在尿潴留，給患者進(jìn)行導(dǎo)尿。根據(jù)對(duì)廣東省一百家醫(yī)院的調(diào)查顯示，當(dāng)患者出現(xiàn)尿潴留，用導(dǎo)尿法引出的尿液在500～900 mL者占83.8%。不能及早有效地發(fā)現(xiàn)患者殘余尿增多，常常導(dǎo)致各種并發(fā)癥，給患者增加了痛苦。膀胱機(jī)使用后，在傳統(tǒng)清潔間歇導(dǎo)尿的基礎(chǔ)上引進(jìn)膀胱掃描儀進(jìn)行膀胱功能測定，先用膀胱掃描儀測定患者膀胱內(nèi)尿量，對(duì)于膀胱內(nèi)尿液連續(xù)3 d未達(dá)到200 mL者，適當(dāng)推遲導(dǎo)尿時(shí)間，這樣可減少不必要的導(dǎo)尿，減輕患者的痛苦;對(duì)于膀胱內(nèi)尿液達(dá)300～500 mL者，給予患者即時(shí)導(dǎo)尿，可避免膀胱過度充盈，及時(shí)降低膀胱內(nèi)壓力，減少對(duì)腎臟的損傷;然后可以結(jié)合膀胱掃描儀測得的膀胱內(nèi)尿量及每次導(dǎo)出的尿量，調(diào)整患者飲水計(jì)劃或?qū)驎r(shí)間點(diǎn)，尋找到適合患者的最佳導(dǎo)尿時(shí)間點(diǎn)。為患者降低了住院費(fèi)，減輕了痛苦，降低了院內(nèi)感染發(fā)生率。
間歇導(dǎo)尿不僅能解決患者排尿問題，有效地保護(hù)腎功能，減少感染等并發(fā)癥而且擺脫了留置導(dǎo)尿管消除了患者自卑等心理障礙，增強(qiáng)了自我認(rèn)知度增加了自信心[15-16]。一部分患者需終身間歇導(dǎo)尿，其操作簡單易學(xué)，患者及家屬容易掌握。為患者回歸家庭和社會(huì)創(chuàng)造了條件，提高了患者的生活和生存質(zhì)量，值得在各基層醫(yī)院全面普及。
目前，醫(yī)務(wù)人員對(duì)老年人殘余尿增多的危害及殘余尿測量的重要性的認(rèn)識(shí)還不夠，實(shí)施起來在某些程度上仍面臨者困難。所以，首先有必要在院內(nèi)普及老年人殘余尿增多的危害及殘余尿測量方法的知識(shí)，并進(jìn)行全院的推廣。
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