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移動技術(shù)在骨質(zhì)疏松延續(xù)護理中的應用
[摘要] 目的 探討移動醫(yī)療技術(shù)在骨質(zhì)疏松延續(xù)護理中的應用價值。 方法 選擇2013年6月～2014年3月浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診診治的骨質(zhì)疏松癥(OP)患者120例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組，每組各60例。對照組接受傳統(tǒng)電話延續(xù)護理，實驗組接受移動醫(yī)療延續(xù)護理。實施12個月后評價兩組患者的OP認知水平、OP自我效能、OP健康行為、骨密度(BMD)、骨折發(fā)生率、焦慮抑郁及滿意度。 結(jié)果 實施12個月后，實驗組的OP知識水平高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義(P < 0.01);實驗組的OP自我效能總分[(82.60±10.51)分]高于對照組[(76.99±11.18)分]，差異有高度統(tǒng)計學意義(P < 0.01);實驗組的食物鈣每日攝入量[(709.17±135.20)mg]高于對照組[(610.89±138.93)mg]，差異有高度統(tǒng)計學意義(P < 0.01);實驗組的承重運動每日時間[(59.35±15.27)min]高于對照組[(52.26±13.67)min]，差異有高度統(tǒng)計學意義(P < 0.01);實驗組藥堅持性及安全防范程度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P < 0.05或P < 0.01);實驗組的BMD變化率[6.30%(5.01%，8.75%)]高于對照組為[4.43%(2.68%，7.50%)]，差異有統(tǒng)計學意義(P < 0.05);兩組的骨折發(fā)生率比較(5.26%比9.43%)，差異無統(tǒng)計學差異(P > 0.05);實驗組的焦慮自評量表得分[(35.21±7.16)分]低于對照組為[(38.12±7.59)分]，差異有統(tǒng)計學意義(P < 0.05);實驗組的抑郁自評量表得分[(37.92±7.91)分]低于對照組[(41.31±8.22)分]，差異有統(tǒng)計學意義(P < 0.05);實驗組的總體滿意度自評量表得分[(2.92±0.30)分]高于對照組[(2.41±0.31)分]，差異有高度統(tǒng)計學意義(P < 0.01)。結(jié)論 移動醫(yī)療技術(shù)在骨質(zhì)疏松延續(xù)護理中的應用通過積極影響OP患者的知信行，有效提高了OP患者的BMD，緩解了患者的負面情緒，從而獲得了患者很高的滿意度。
[關(guān)鍵詞] 移動醫(yī)療;延續(xù)護理;骨質(zhì)疏松癥
骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)的主要特征是骨量減少，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生脆性骨折[1]。國際OP基金會數(shù)據(jù)表明：超50歲的人群中，約1/3女性和約1/5男性患OP[2]�；糘P后，約30%女性和16%男性會發(fā)生骨折[3]。OP骨折會導致很高的致殘率和致死率。研究發(fā)現(xiàn)，OP健康教育可以通過影響患者的知信行，使患者選擇正確的生活方式，避免危險因素，減少骨折發(fā)生，降低OP危害[1-5]。當前OP健康教育仍然以院內(nèi)教育為主，輔以家庭訪問[4]和傳統(tǒng)電話隨訪[5]等形式的院外教育。其中院外教育開展仍不理想，如家庭訪問受制于距離因素，傳統(tǒng)電話隨訪受制于信息形式單一及通話費用等因素。隨著智能手機的普遍應用，以智能手機為載體的移動醫(yī)療不僅克服了傳統(tǒng)電話健康教育的不足之處，也可以通過實時視頻實現(xiàn)面對面的交流，在一定程度上可以取代家庭訪問健康教育。本研究將智能手機移動醫(yī)療技術(shù)應用在護士主導的OP院外健康教育，即OP延續(xù)護理中，取得了積極的效果。
1、資料與方法
1.1 一般資料
2013年6月～2014年3月浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診診治的OP患者120例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組，每組各60例。對照組，男25例，女35例，年齡51～63歲，平均(58.33±3.91)歲;實驗組，男22例，女38例，年齡53～65歲，平均(59.60±4.13)歲。納入標準：①門診原發(fā)性OP患者;②有智能手機、無線網(wǎng)絡，并能通過微信/QQ實現(xiàn)正常交流;③自愿參加。排除標準：①擬或曾住院行OP治療;②已發(fā)生OP骨折;③有呼吸、循環(huán)或其他系統(tǒng)嚴重疾病。兩組性別、年齡、文化程度、體重指數(shù)(BMI)、OP病程和骨密度(bone mineral density，BMD)等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P > 0.05)，具有可比性。見表1。
1.2 護理方法
1.2.1 門診護理
由本研究組護士對兩組患者實施相同的門診護理。首先建立電子檔案，內(nèi)容包括患者的基本資料和病歷資料。然后通俗化講解OP理論知識，包括病因、表現(xiàn)和診治方法等。最后根據(jù)患者不同情況進行個體化指導。①用藥指導：常規(guī)方案為碳酸鈣D3片(鈣爾奇600+D)1片/d，骨化三醇膠丸0.25～0.50 μg/d，阿侖膦酸鈉片70 mg/周。仔細講解各種藥物的作用和用法(包括時間、方法和劑量)，強調(diào)藥物的包裝和劑型區(qū)別。提醒注意事項，如阿侖膦酸鈉片要在每周固定日清晨空腹服用，同時服用約250 mL清水，半小時后才能進食或服用其他藥物。②飲食指導：建議多食含鈣和維生素D豐富的食物，忌喝濃茶、咖啡和碳酸飲料等。③生活指導：強調(diào)忌煙酒;建議每天曬太陽至少30 min;推薦合適的運動方式，如蹬踏運動、快走、慢跑及太極拳等，建議每天至少30 min，每周至少3 d。④安全防范：提醒防滑，如在家中保持地面干燥，在公共場所注意地面是否濕滑，最好穿防滑鞋;提醒上下樓梯時要抓穩(wěn)扶手;提醒起床、上廁所和洗澡等活動時，要在站穩(wěn)后再移步。
1.2.2 延續(xù)護理
1.2.2.1 移動醫(yī)療延續(xù)護理 由本研究組護士利用智能手機上的微信或QQ等應用軟件對實驗組患者實施移動醫(yī)療延續(xù)護理。時間一般安排在18∶00～21∶00。首月每2周1次，此后每月1次。①信息支持：結(jié)合患者需求，使用文字、圖片、語音或視頻等資料(多媒體資料)，有所側(cè)重的進一步補充和強化OP理論知識。②用藥指導：了解服藥的基本情況，必要時通過實時視頻進一步核實服用是否正確，同時強調(diào)注意事項。必要時使用多媒體資料進一步說明藥物的作用原理，以提高患者的服藥依從性。③飲食指導：了解患者的飲食結(jié)構(gòu)，必要時進行指導糾正。制作食物電子清單，將多食和忌食的食物用圖片和文字表示，以方便患者日后查閱參照。④生活指導：了解是否戒煙戒酒、堅持曬太陽和運動，必要時使用多媒體資料進一步分別說明前者的危害和后兩者的益處�；卮鸹颊呖赡艿囊蓡�，必要時結(jié)合患者的反饋情況，酌情調(diào)整運動的方式、強度和頻率。使用多媒體資料演示運動的正確方式及強調(diào)運動的注意事項，以提高運動的效果和保證運動的安全。⑤安全防范：了解安全防范措施的實施情況。必要時使用多媒體資料進一步說明安全防范措施的必要性和演示正確實施方法。⑥心理輔導：通過實時視頻進行面對面交流。若患者有不良情緒，則讓其充分宣泄，同時注意仔細傾聽，判斷患者的心理狀態(tài)。若患者缺乏康復信心，則一方面耐心為其分析病情，另一方面強調(diào)當前治療的作用和病情已有的好轉(zhuǎn)。另外，鼓勵患者通過微信群或QQ群和康復較好的患者在線交流，進行同伴互助教育，使其獲得康復的經(jīng)驗和信心。必要時，引導患者進行放松訓練。
由本研究組聘請的骨科、康復科和營養(yǎng)科醫(yī)生通過微信群或QQ群每月1次進行OP專題講座、成功病例介紹和接受在線咨詢等，以促進患者對OP康復知識的掌握，提高患者實施延續(xù)護理內(nèi)容的規(guī)范性和依從性。由本研究組護士過微信群或QQ群，每周1次提醒患者遵守延續(xù)護理要求(包括通知活動和復診時間)。若患者有OP相關(guān)問題，可通過微信、QQ或短信聯(lián)系護士。每天18∶00左右，本研究組護士會集中回復，必要時請醫(yī)生指導。
1.2.2.2 傳統(tǒng)電話延續(xù)護理 由本研究組護士利用傳統(tǒng)固定電話對對照組患者實施傳統(tǒng)電話延續(xù)護理。頻率和時間同實驗組。①信息支持：個體化補充講解OP理論知識。②用藥指導：了解服藥情況，必要時指導。③飲食指導：了解飲食結(jié)構(gòu)，必要時指導。④生活指導：了解實施情況，必要時指導，并口頭再次說明各項措施的意義、實施方法和注意事項。⑤安全防范：了解實施情況，必要時指導，并口頭再次說明各項措施的意義、實施方法和注意事項。⑥心理輔導：通過傾聽判斷患者的心理狀態(tài)，必要時采取干預措施。若患者缺乏康復信心，則亦為患者分析病情，強調(diào)治療作用和病情好轉(zhuǎn)，鼓勵患者配合治療。
每月1次，由本研究組聘請的骨科、康復科和營養(yǎng)科醫(yī)生提供電話在線咨詢。由本研究組護士通過電話定期提醒患者遵守延續(xù)護理要求，以及通知活動和復診時間。若患者有OP相關(guān)問題，可以在約定時間電話聯(lián)系本研究組的護士或醫(yī)生。
1.3 觀察指標和評價方法
研究前和延續(xù)護理實施12個月后，評價兩組患者的OP知識水平、OP自我效能、食物鈣每日攝入量、承重運動每日時間、安全防范程度、BMD變化率、焦慮及抑郁;延續(xù)護理實施12個月后，評價兩組患者的用藥堅持性、骨折發(fā)生率及滿意程度。
1.3.1 OP知識水平
應用Kim編制的OP知識問卷的中文版[6]評價患者的OP知識水平。問卷含危險因素、運動知識和鈣知識3個維度，共26題。每題答案正確計1分，答案錯誤計0分�？偡址秶鸀�0～26分。得分越高表明OP知識水平越高。
1.3.2 OP自我效能
應用Horan編制的OP自我效能量表的中文版[7]評價患者的OP自我效能。量表含運動效能和鈣效能2個維度，共12題。采用直線計分法，即從完全沒信心至完全有信心，各計10～0分。所含條目的平均分×10為最后得分。得分越高表明OP自我效能越強。
1.3.3 OP健康行為
�、賾美钌萚8]的方法評價患者的食物鈣每日攝入量和承重運動每日時間。②應用Likert 3級[9]方法評價患者的用藥堅持性，即用藥間隔>1個月認為不堅持，用藥間隔≤1個月認為部分堅持，完全遵從醫(yī)囑服藥認為完全堅持。③應用Likert 3級方法評價患者的安全防范程度，即不防范、部分防范和完全防范。
1.3.4 BMD變化率和骨折發(fā)生率
應用雙能X線吸收測定法測定患者L1～4的BMD。變化率 =(延續(xù)護理后BMD-延續(xù)護理前BMD)/延續(xù)護理前BMD×100%。記錄發(fā)生脆性骨折的患者例數(shù)，計算成骨折發(fā)生率。
1.3.5 焦慮和抑郁
應用Zung設計的焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)[10]評價患者的焦慮和抑郁程度。兩個量表均有20個條目。采用Likert 4級法評分，即從無、有時、經(jīng)常、持續(xù)，各計1～4分。所有條目的總分×1.25后再取整數(shù)，即為量表的標準分。標準分越高表明焦慮及抑郁程度越重。
1.3.6 滿意度
應用自制遠程隨訪滿意度量表評價患者對延續(xù)護理的滿意度。量表的條目內(nèi)容效度指數(shù)為0.875～1，各維度的克朗巴赫α系數(shù)為0.85～0.93。量表包括交流方便、交流狀態(tài)、交流時間、癥狀控制、信息支持、社會心理支持、支出費用及總體滿意度等8個維度，共26個條目。采用Likert 5級方法計分，從“非常贊同”到“非常不贊同”，各別計4～0分。所含條目的平均分為該維度的分數(shù)。得分越高說明患者對遠程隨訪的滿意度越高。
1.4 統(tǒng)計學方法
采用統(tǒng)計軟件SPSS 15.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)(P25，P75)表示，采用Wilcoxon W秩和檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義�；颊咭坏┌l(fā)生骨折即被認為完成研究，退出研究患者在統(tǒng)計骨折發(fā)生率時不算在內(nèi)，退出研究和完成研究患者的其他指標數(shù)據(jù)均按意向性治療分析(intention-to-treat，ITT)原則[11]統(tǒng)計。
2、結(jié)果
延續(xù)護理實施12個月后，對照組有7例退出研究，實驗組有3例退去研究。
2.1 兩組患者的OP知識水平
研究前，兩組間的3個知識維度分數(shù)及總分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P > 0.05)。延續(xù)護理12個月后，兩組的3個知識維度分數(shù)及總分均較研究前明顯提高，差異有高度統(tǒng)計學意義(P < 0.01);實驗組的3個知識維度分數(shù)及總分均明顯高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義(P < 0.01)。見表2。
2.2 兩組患者的OP自我效能
研究前，兩組間的2個效能維度分數(shù)及總分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P > 0.05)。延續(xù)護理12個月后，兩組的2個效能維度分數(shù)及總分均較研究前提高，差異有高度統(tǒng)計學意義(P < 0.01);實驗組的2個效能維度分數(shù)及總分均較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P < 0.05或P < 0.01)。見表3。
2.3 兩組患者的OP健康行為
研究前，兩組間的食物鈣每日攝入量、承重運動每日時間及安全防范程度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P > 0.05)。延續(xù)護理12個月后，兩組的食物鈣每日攝入量及承重運動每日時間均較研究前增多，安全防范程度較研究前提高，差異有高度統(tǒng)計學意義(P < 0.01);護理后實驗組的食物鈣每日攝入量及承重運動每日時間均較對照組多，安全防范程度及藥堅持性均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P < 0.05或P < 0.01)。見表4。
2.4 兩組患者的BMD變化率和骨折發(fā)生率
研究前，兩組間的BMD差異無統(tǒng)計學意義(P > 0.05)。延續(xù)護理12個月后，兩組的BMD均較研究前提高，差異有高度統(tǒng)計學意義(P < 0.01);實驗組的BMD變化率較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P < 0.05);兩組間的骨折發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P > 0.05)。見表5。
2.5兩組患者的焦慮、抑郁狀況
研究前，兩組間的SAS及SDS得分均差異無統(tǒng)計學意義(P > 0.05);延續(xù)護理12個月后，兩組的SAS及SDS得分均較研究前降低，差異有高度統(tǒng)計學意義(P < 0.01)，實驗組的SAS及SDS得分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P < 0.05)。見表6。
2.6 兩組患者的滿意度
延續(xù)護理12個月后，實驗組對交流方便、交流狀態(tài)、交流時間、癥狀控制、信息支持和社會心理支持等6個維度的滿意度以及總體滿意度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P < 0.05或P < 0.01);兩組間對支出費用維度的滿意度差異無統(tǒng)計學意義(P > 0.05)。見表7。
3、討論
延續(xù)護理是指通過一系列的措施，使患者在從醫(yī)院回歸家庭/社區(qū)，或者從醫(yī)院的一個科室轉(zhuǎn)至另一個科室的過渡期間仍可受到協(xié)作性、連續(xù)性的護理，例如醫(yī)院對回歸家庭/社區(qū)后患者的持續(xù)隨訪及指導等[12]。本研究對兩組OP患者分別實施了移動醫(yī)療延續(xù)護理和傳統(tǒng)電話延續(xù)護理。在兩組患者間基線水平無明顯差異的情況下，12個月后發(fā)現(xiàn)移動醫(yī)療延續(xù)護理組患者較傳統(tǒng)電話延續(xù)護理組患者的OP知識水平、OP自我效能更高，食物鈣每日攝入量、承重運動每日時間更多，用藥堅持、安全防范更好，BMD變化率更高，焦慮抑郁程度更低，滿意度更高，說明和傳統(tǒng)電話隨訪技術(shù)相比，移動醫(yī)療技術(shù)在骨質(zhì)疏松延續(xù)護理中的應用能更積極地影響患者的知信行，能更有效提高患者的BMD及緩解患者的負面情緒，從而獲得了患者更好的認可。
3.1 移動醫(yī)療技術(shù)能積極地影響OP患者的知信行
移動醫(yī)療技術(shù)可以更有效地提高患者的OP認知水平，最主要的原因顯然是因為移動醫(yī)療可以進行多維度(文字、語音和視頻等)的信息支持，這在傳統(tǒng)電話交流中是無法實現(xiàn)的。另外，移動醫(yī)療信息支持的內(nèi)容可以拷貝、傳送及保存，以供患者隨時查閱，也可起到進一步鞏固患者認知水平的作用。肖玉葉等[13]通過QQ群對糖尿病患者宣教糖尿病防治知識，結(jié)果患者的認知水平得到有效提高，這和本研究的發(fā)現(xiàn)是一致的。移動醫(yī)療技術(shù)可以更有效提高患者的OP自我效能，可能和認知水平提高有關(guān)，即患者對疾病認識更深刻和更全面會促進其自我效能的提高。移動醫(yī)療技術(shù)可以更積極地影響患者的OP健康行為，最主要的原因可能是因為移動醫(yī)療可以更有效地提高患者的認知水平和自我效能，進而對患者的行為產(chǎn)生積極影響。
3.2 移動醫(yī)療技術(shù)能有效地提高OP患者的BMD
移動醫(yī)療技術(shù)能更有效地提高患者的BMD，顯然是因為移動醫(yī)療可以更有效地提高患者的OP認知水平及自我效能，進而更積極地影響患者的OP健康行為，如食物鈣的每日攝入和承重運動每日時間更多，用藥堅持性更高。孫桂青等[14]研究后也發(fā)現(xiàn)提高OP認知和改善OP行為能對BMD產(chǎn)生積極影響，這與本研究的觀點一致。
3.3 移動醫(yī)療技術(shù)能有效地緩解OP患者的負面情緒
移動醫(yī)療技術(shù)能更有效地緩解OP患者的焦慮抑郁，可能是因為：①移動醫(yī)療可以進行實時視頻交流，護士可以從聲音、表情和動作等多個維度更準確和更全面地判斷患者的心理狀態(tài);患者也能從多個維度更好地感受到護士的關(guān)心，更加信任護士。②移動醫(yī)療可以進行更多形式的心理支持，如建立QQ群開展同伴互助教育，使患者獲取經(jīng)驗和信心;指導患者進行放松訓練，使患者身心更加放松。③移動醫(yī)療更好地信息支持也有助消除患者的過多負面情緒。本研究的發(fā)現(xiàn)和胡竹芳等[15]的研究是一致的，該研究通過微信對強直性脊柱炎患者實施延續(xù)護理，結(jié)果患者的焦慮抑郁得到了更好的緩解。
3.4 移動醫(yī)療技術(shù)能獲得OP患者更好的認可
移動醫(yī)療技術(shù)在交流方便、交流狀態(tài)、交流時間、癥狀控制、信息支持和社會心理支持等6個維度均獲得了更好的認可，獲得的總體滿意度也更高。①交流方便：借助于智能手機實現(xiàn)的交流較傳統(tǒng)電話交流更方便已得到廣泛的共識。移動醫(yī)療不僅可以移動，擺脫場所和位置的限制，而且手機的不斷智能化也使操作日益簡便，另外微信和QQ等應用軟件也能保證多維度交流的流暢進行。②交流狀態(tài)：移動醫(yī)療時的交流狀態(tài)更好，可能是因為通過智能手機和應用軟件，護患雙方可以應用聲音、表情及動作來進行多維度的表達，使溝通更加充分和順暢。③交流時間：一方面因為交流更方便，交流狀態(tài)更好，另一方面因為通過無線網(wǎng)絡可以實現(xiàn)免費交流，所以自然而然移動醫(yī)療的交流時間會更長，患者對此也會更加滿意。④癥狀控制：移動醫(yī)療不僅可以進行更多維度的交流，使醫(yī)護對患者病情的判斷更加正確，還有更好的交流狀態(tài)和更多的交流時間，使患者的依從性更高。綜合多方面的原因使移動醫(yī)療可以更好地控制患者的癥狀。⑤信息支持：最主要的原因就是移動醫(yī)療可以進行文字、語音和視頻等多維度的交流。另外更好的交流狀態(tài)和更多的交流時間也有助信息支持。⑥社會心理支持：移動醫(yī)療能更好地進行心理支持的原因可能是多方面的，如移動醫(yī)療可進行多維度的交流，使護士對患者心理狀態(tài)的判斷更加正確，同時也可以對患者進行更多形式的干預;另外，移動醫(yī)療更好的交流狀態(tài)也使護患間有更多的信任。⑦總體滿意度：以上6個方面共同作用，使移動醫(yī)療獲得了更高的總體滿意度。
綜上所述，移動醫(yī)療技術(shù)在骨質(zhì)疏松延續(xù)護理中的應用通過積極影響OP患者的知信行，有效提高了OP患者的BMD，緩解了患者的負面情緒，從而獲得了患者很高的滿意度。隨著無線網(wǎng)絡和智能手機應用的不斷普及，基于各種應用軟件的移動醫(yī)療技術(shù)將具有越來越強的可行性及實用性。
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