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配合搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的護(hù)理感受
1、病例介紹患者女，l8歲，服甲胺磷約100 ml后，神志模糊，繼之昏迷，口吐泡沫，雙側(cè)瞳孔約1毫米，嘔吐，大汗淋漓，小便失禁，呼吸困難，30~/min，唇發(fā)紺，兩肺噦音，心音低鈍，110~/min，血壓70/40 mm Hg。立即脫去被污染的衣物，催吐，徹底洗胃，導(dǎo)瀉，給氧，靜脈輸液，給阿托品、解磷定、地*米松等處理后，精心護(hù)理，康復(fù)出院。
2、中毒及解毒相關(guān)知識(shí)有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入體內(nèi)，與膽堿脂酶迅速結(jié)合，使有活性的膽堿酯酶磷酰化，失去活性，不能分解乙酰膽堿，造成體內(nèi)乙酰膽堿堆積，出現(xiàn)一系列臨床癥狀。即毒蕈堿樣(M樣)作用：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、流涎、流淚、瞳孔縮小、缺氧、紫紺、支氣管痙攣、呼吸道分泌物增多、肺水腫、大小便失禁等;煙堿樣(N樣)作用：肌肉纖維性痙攣、肌顫、肌力減退、麻痹、呼吸抑制、心率加快、血壓上升、晚期下降等;中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀：煩躁不安、頭痛、頭暈、發(fā)熱、語(yǔ)言障礙、共濟(jì)失調(diào)、驚厥、昏迷、呼吸衰竭等。大劑量阿托品的應(yīng)用能阻斷M受體，消除M樣癥狀、部分N樣癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但不能消除肌顫，膽堿酯酶不能復(fù)活。而解磷定能使無(wú)活性的膽堿酯酶復(fù)活，從而分解乙酰膽堿;解磷定還能直接與有機(jī)磷結(jié)合，生成無(wú)毒的物質(zhì)。
3、搶救護(hù)理措施一旦確診有機(jī)磷中毒，即行搶救。
3.1 盡快除去、徹底清洗毒物，迅速切斷毒源是搶救成功的第一關(guān)鍵。如有被污染的衣物立即脫去。皮膚、頭發(fā)被污染者盡快清洗，口服者如有呼吸立即上胃管，先將毒物抽取后，再行溫水(25~C～38~C)徹底洗胃。常用洗胃液1萬(wàn)至3萬(wàn)毫升，直到洗胃液無(wú)食物殘?jiān)�、無(wú)農(nóng)藥氣味為止。同時(shí)要嚴(yán)格掌握清洗液的禁忌癥。用冷肥皂水清洗皮膚時(shí)，如是敵百蟲中毒禁用肥皂水。因與堿性液結(jié)合后毒性增強(qiáng)�？诜呦次高�可用2% 的蘇打液或1/5000的PP液。但敵百蟲中毒禁用蘇打液。1065、1059、3911、4049中毒禁用PP液。導(dǎo)泄用硫酸鈉不用硫酸鎂，因鎂離子被吸收可致中樞抑制，而硫酸鈉無(wú)鎂的不良反應(yīng)且導(dǎo)泄作用強(qiáng)，口服1～2 h排除大量水性大便。還要注意的是插管動(dòng)作要輕，尤其是昏迷者使用開口器準(zhǔn)確插入胃管，注意勿損傷口腔黏膜、牙齦、食道黏膜。
躁動(dòng)不安者使用約束帶后將胃管插入。洗胃時(shí)注意更換體位，以防胃內(nèi)形成死腔致洗胃不徹底，同時(shí)要反復(fù)輕輕上下抽動(dòng)及旋轉(zhuǎn)胃管，防止食物殘?jiān)枞腹芏柚苟疚锏呐懦�。洗胃結(jié)束后酌情胃腸減壓。
3.2 立即建立靜脈通路在洗胃的同時(shí)，迅速將液體很快輸上。有利于稀釋毒物和加速毒物的排泄，以便于搶救中用藥。注意不能用高滲糖液，因?yàn)楹铣梢阴Ｄ憠A的乙酰輔酶A主要來(lái)源于葡萄糖分解的中間產(chǎn)物丙酮酸在線粒體中的氧化脫羧，使乙酰膽堿合成更多，加重中毒，故應(yīng)與生理鹽水間隔使用。為加速毒物的排泄，利尿用速尿。
3.3 盡早使用特效解毒藥常用阿托品、解磷定。應(yīng)用阿托品的原則是早期、大量、反復(fù)持續(xù)給藥。輕度中毒者單用大劑量阿托品，注意達(dá)到阿托品化以后再持續(xù)3～7 d，以后減量，不能馬上停藥。中重度中毒者除用大劑量阿托品外，同用膽堿酯酶復(fù)活劑解磷定等。
用特殊解毒藥時(shí)，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下嚴(yán)格掌握用藥劑量、時(shí)間。因?yàn)橛袡C(jī)磷中毒者對(duì)阿托品耐受量大，應(yīng)根據(jù)病情，越重給藥間隔時(shí)間越短，反復(fù)持續(xù)給藥直到中毒緩解和輕度阿托品化。應(yīng)用解磷定時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑。注意盡早使用，晚了膽堿酯酶容易老化，不易復(fù)活 。同時(shí)注意不同有機(jī)磷中毒，療效有差異，1605、1059、4049、中毒效果好，敵百蟲、敵敵畏效果差，樂果中毒幾乎無(wú)效。還要注意重復(fù)給藥的時(shí)間和劑量，不能盲目增量。因量太大可抑制呼吸，甚至抑制膽堿酯酶的活性，還可以阻斷神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)，加重有機(jī)磷酸酯類中毒" 。故靜脈速度要慢，過(guò)快可致頭痛，心動(dòng)過(guò)速等。同時(shí)禁與堿性藥物配用，否則可生成氰化物。除敵百蟲、敵敵畏外，5/100碳酸氫鈉靜脈滴注可用于解毒，但兩者應(yīng)間隔1 h以上。
3.4 嚴(yán)密觀察病情變化
3.4.1 在洗胃、用藥等綜合搶救的同時(shí)，隨時(shí)注意觀察病情變化。神志、瞳孔、面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量作好記錄。注意三大特征：瞳孔縮小、大汗、肌束震顫有無(wú)變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予適當(dāng)處理。
3.4.2 重度中毒者，配備血型，做好輸血準(zhǔn)備。若有條件早期可輸新鮮血液可降低死亡和后遺癥。如發(fā)現(xiàn)并發(fā)胃出血、穿孔者，立即停止洗胃，同時(shí)準(zhǔn)備輸血，應(yīng)用止血?jiǎng)�、抗生素等。做好護(hù)理記錄，每l5～30分鐘一次，及時(shí)送檢各種檢驗(yàn)，配合醫(yī)生做好各項(xiàng)處理。
3.4.3 躁動(dòng)不安者，給予鎮(zhèn)靜劑，上約束帶。還要注意觀察是否阿托品過(guò)量，警惕阿托品中毒。如體溫高達(dá)39~C以上，脈搏160次/分以上，瞳孔擴(kuò)大，神志模糊，狂躁不安，抽惱等已提示阿托品中毒，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，酌情使用巴比妥類藥物解救。
3.4.4 昏迷患者專人守護(hù)。頭偏向一側(cè)，做好口腔護(hù)理，隨時(shí)注意保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，以防氣體交換功能受損。有機(jī)磷中毒的死亡原因主要是呼吸衰竭，所以護(hù)理要特別注意。如發(fā)現(xiàn)呼吸困難，立即給氧，保持血氧飽和度在正常值，動(dòng)脈血在98/100、靜脈血在75/100，才能獲得搶救成功。輸氧要濕化氧氣吸入，防止呼吸道黏膜干燥，以利分泌物的排出。如呼吸暫停、發(fā)紺，立即停止洗胃，酌情給予人工呼吸，使用呼吸興奮、胸外心臟按壓、氣管切開、氣管插管、強(qiáng)心等處理、心電監(jiān)護(hù)。
3.4.5 防止肺水腫：及時(shí)清除呼吸道分泌物是有效防止肺水腫的重要措施。如有咳嗽、胸悶、咯大量泡沫痰時(shí)，提示并發(fā)肺水腫，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。同時(shí)吸氧要在濕化瓶?jī)?nèi)加入50%的酒精，以降低肺泡表面的張力，并根據(jù)病情調(diào)節(jié)流量。
3.4.6 防止腦水腫：如有高熱者給予物理降溫。頭部持續(xù)冷敷。頭部持續(xù)冰枕、冰帽是防止腦水腫的重要措施。注意不能用酒精擦浴，因酒精擦浴可擴(kuò)張皮膚血管，加速體表血液循環(huán)，加速殘留在體表的毒物的吸收。如有頭疼、嘔吐、驚厥、抽搐等應(yīng)考慮有腦水腫出現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生酌情處理，脫水、降壓、抗驚厥等。
3.4.7 警惕中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)：由于有機(jī)磷抑制了腦內(nèi)膽堿酯酶，使腦內(nèi)乙酰膽堿的含量增高，從而影響神經(jīng)沖動(dòng)在中樞突觸的傳遞，出現(xiàn)先興奮、后抑制 。首先興奮、不安、煩躁、譫語(yǔ)、全身肌肉抽搐。再由過(guò)度興奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)昏迷，血運(yùn)中樞抑制而血壓下降，呼吸中樞麻痹而至呼吸停止。故護(hù)理人員必須高度注意，早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。
3.4.8 注意心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 由M樣作用而至心率減慢，血壓下降，N樣作用而至心率增快，血壓升高，酌情給予升壓、降壓處理，使血壓維持在正常狀態(tài)。
3.4.9 注意觀察反跳現(xiàn)象的出現(xiàn)：由于毒物清除不徹底致有機(jī)磷農(nóng)藥繼續(xù)吸收;或使用特殊解毒藥物不當(dāng)，如過(guò)早停用阿托品、解磷定輸人過(guò)多過(guò)快;或高滲糖輸入過(guò)多等，使患者在病情好轉(zhuǎn)后重新出現(xiàn)M樣癥狀、N樣癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，一旦出現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。嚴(yán)密觀察生命體征、病情變化，作好記錄。
3.4.10 大小便失禁者，注意更換床單，保持床鋪的干燥;尿潴留者行持續(xù)導(dǎo)尿，直至神志清醒后再拔出導(dǎo)尿管。
3.4.11 做好飲食護(hù)理：洗胃后禁食1—3 d，以后給流質(zhì)半流質(zhì)飲食，再逐漸恢復(fù)致正常飲食。
3.4.12 做好健康指導(dǎo)、做好心理護(hù)理：大多數(shù)被救治成功的患者，心理上并未都得到痊愈，因此患者的病情一旦好轉(zhuǎn)或康復(fù)，要給予健康教育及心理疏導(dǎo).指導(dǎo)患者回家后注意如有出現(xiàn)嘔吐、腹痛、流涎、流淚、呼吸困難、頭痛、煩躁等反跳癥狀，及時(shí)就診。勸導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)、對(duì)待生活中所產(chǎn)生的矛盾，保持良好的樂觀、極積的心理狀態(tài)，ca尊、自重、自強(qiáng)，樹立起對(duì)生活的信心。
4、體會(huì)
搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，護(hù)理人員極為關(guān)鍵，既要具備良好的服務(wù)宗旨、高度的責(zé)任感、同情關(guān)心患者，更要有熟練的操作技能、全面的知識(shí)、了解中毒及解毒機(jī)理的全過(guò)程、熟悉觀察病情、掌握處理、護(hù)理要點(diǎn)，還要組織嚴(yán)密、物質(zhì)齊全、全力以赴、動(dòng)作迅速、不失時(shí)機(jī)、分秒必爭(zhēng)、穩(wěn)、準(zhǔn)、快地投入搶救，才會(huì)獲取搶救成功的滿意效果。同時(shí)，在搶救成功，病情好轉(zhuǎn)或康復(fù)后，給予患者心理護(hù)理、健康教育。
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