顱腦外傷患者氣管切開(kāi)術(shù)的護(hù)理
重癥顱腦外傷患者常因意識(shí)障礙或呼吸中樞功能障礙引起呼吸抑制，致咳嗽反射減弱或喪失，呼吸道分泌物不能自主排出;且口鼻分泌物、血性液體、腦脊液、嘔吐物易誤吸入呼吸道，加之腦損傷后并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫致呼吸急促、大量泡沫血性痰液，最終造成呼吸道梗阻導(dǎo)致腦缺氧、腦水腫加重，從而造成顱內(nèi)壓升高、腦疝，危及病人生命。而氣管切開(kāi)是解除呼吸道梗阻的有效方法，其能改善腦缺氧，消除腦水腫，降低顱內(nèi)壓，從而加速覺(jué)醒反應(yīng)和神經(jīng)功能的恢復(fù)，為重癥顱腦外傷病人的救治提供了有效的治療途徑。因此，對(duì)重癥顱腦外傷患者氣管切開(kāi)后的氣道護(hù)理是預(yù)防和減少多種并發(fā)癥的關(guān)鍵�？偨Y(jié)2008年我科70例重癥顱腦外傷患者氣管切開(kāi)后的氣道護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。
1、臨床資料
2010—2011年我科因嚴(yán)重顱腦外傷后行氣管切開(kāi)的患者共70例，其中男性42例。女性 28例，年齡17歲～78歲，平均46.6歲，氣管切開(kāi)持續(xù)時(shí)間15～120天。氣管切開(kāi)期間未發(fā)生感染58例，經(jīng)痰培養(yǎng)證實(shí)發(fā)生肺部感染者12例，其中 5例同時(shí)合并其它部位的感染。經(jīng)過(guò)有效治療和嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的氣道護(hù)理，12例患者中1O例患者的感染得到有效控制，成功拔除氣管套管，1例患者因病情過(guò)重最終死亡，1例患者家屬自動(dòng)放棄治療。
2、護(hù)理
2.1一般護(hù)理：床旁常規(guī)備好吸引器、相同型號(hào)的氣管切開(kāi)套管、氣道濕化的用物、氣管切開(kāi)包、無(wú)影燈、氣管插管用物、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸器等。嚴(yán)格限制探視，患者住重癥監(jiān)護(hù)室，室溫控制在20cC～22℃.濕度60%～70%.病房每天用多功能動(dòng)態(tài)殺菌機(jī)空氣消毒2次。每天更換傷口敷料一到兩次，并及時(shí)清潔消毒傷口，觀察有無(wú)感染、出血及皮下氣腫，如傷口敷料受污染，應(yīng)及時(shí)更換。做好患者口腔護(hù)理。
2.2保持呼吸道通暢
2.2.1體位：一般取平臥位，頭偏向一側(cè)，也可取側(cè)臥位，有腦脊液耳漏者取患側(cè)臥位。定時(shí)翻身拍背，建立床頭翻身卡按時(shí)執(zhí)行并記錄。
2.2.2吸痰：當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者的血氧飽和度突然降至94%以下時(shí)或者聽(tīng)到患者咽喉部有痰鳴音報(bào)警時(shí)要及時(shí)吸痰，吸痰前在雙肺底用力擠壓并翻身拍背，一般吸痰管直徑要小于套管內(nèi)徑的1/2，每次吸痰時(shí)間小于15s，吸痰前后要高濃度給氧。對(duì)于牙關(guān)緊閉者可一人站在患者頭端雙手托患者下頜，另一人從頰部上下磨牙后的間隙進(jìn)入咽喉部吸Ⅲ。
(1)套管內(nèi)吸痰當(dāng)分泌物大量涌出時(shí)，先開(kāi)放負(fù)壓，邊進(jìn)邊吸。反復(fù)上下吸引，吸痰管插入長(zhǎng)度不超過(guò)氣管套管的長(zhǎng)度，把套管內(nèi)痰液吸盡。
(2)套管下lcm～2cm吸痰關(guān)閉負(fù)壓，吸痰管插入深度為氣管套管末端長(zhǎng)度再延長(zhǎng)lem～2c，然后給予負(fù)壓，邊吸邊退，旋轉(zhuǎn)上提，此種吸痰深度對(duì)氣管黏膜損傷較小。且效果好。
(3)深部吸痰關(guān)閉負(fù)壓，快速輕柔地將無(wú)菌吸痰管插入至有阻力時(shí)，深度相當(dāng)于氣管隆突部位，向后縮1CI1—2cm;或測(cè)量從胸骨角上2cm～3cmN套管外口的長(zhǎng)度作為吸痰管插入深度。再開(kāi)放負(fù)壓，邊旋轉(zhuǎn)邊慢慢退出。遇到分泌物時(shí)稍做停留。忌上下抽吸，吸痰前后給予氧氣吸入，每次吸痰時(shí)間<15s，負(fù)壓范圍10.7kPa～16.OkPatZl.
2.2.3氣道濕化
(1)持續(xù)氣道濕化由于顱腦損傷患者要使用脫水劑，氣管黏膜上皮細(xì)胞會(huì)脫水，痰液粘稠容易形成痰痂堵塞插管，可以用O.45%蛋白酶20mg持續(xù)氣管內(nèi)滴入，將藥液配制好后插入輸液器，將輸液器頭皮針端的針頭剪去，插入套管內(nèi)3—5cm，滴數(shù) 5～10滴/rain;也可用微量泵以15ml/h泵入，每日250—300ml.吸痰前后可一次性滴入3～5ml.氣管套管口蓋2層無(wú)菌生理鹽水紗布，痰液污染后及時(shí)更換。導(dǎo)管外套管系帶要打手術(shù)結(jié)，松緊要適宜，太緊易壓迫頸部血管，太松易導(dǎo)致套管脫落，應(yīng)以放入一指為宜。如套管放置時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)根據(jù)情況適時(shí)更換套管。
(2)霧化吸人霧化吸人治療可保持氣道濕潤(rùn)，稀化痰液，消除炎癥。霧滴與溫度無(wú)關(guān)，顆粒越多，密度越大，氣體中的含水量越多，濕化效率越高。霧滴的`大小決定其在呼吸道中沉淀的深度，2～10um直徑的霧滴沉淀在較小的氣道內(nèi)，有較強(qiáng)的濕化作月手. 霧化吸入通常每4～6小時(shí)1次，每次1.5～20min.為避免心功能損害或血氧分壓降低的患者霧化后缺氧;及長(zhǎng)時(shí)間大霧化導(dǎo)致肺不張，增加肺內(nèi)分流，血氧分壓下降，故應(yīng)采用小霧量、短時(shí)間、間歇霧化法，即每隔2h霧化吸人lOmin.
2.2.4肺清掃：每日2次，即用生理鹽水10ml從氣管切開(kāi)套管口注入，快速用力叩背并吸痰直到呼吸音變清，操作前后吸高濃度氧10mirf4].
2.3無(wú)菌操作：鋪無(wú)菌吸痰盤，每天更換，吸痰管一用一換，吸痰前后洗手。工作人員做好自身防護(hù)，對(duì)于痰液稀薄、痰量多的患者吸痰時(shí)要戴防護(hù)面罩，穿隔離衣。內(nèi)套管每天3次用2%戊二醛消毒30rain并清除套管內(nèi)的痰痂。氣管切口用碘伏消毒每天 2次。對(duì)于吸氧患者每天應(yīng)更換吸氧管道、濕化液、濕化瓶。
2.4預(yù)防性用藥：在提高機(jī)體抵抗力的同時(shí)，合理使用抗生素，據(jù)報(bào)道肺部感染多在氣管切開(kāi)后3～7d發(fā)生，所以及早合理應(yīng)用抗生素并根據(jù)痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)來(lái)調(diào)整抗生素是治療肺炎的關(guān)鍵。
2.5防止醫(yī)源性感染：保持病房空氣流通，每日開(kāi)窗通風(fēng)換氣，各種物品定時(shí)消毒，如霧化器、氧氣濕化瓶、吸引器等。各項(xiàng)操作必須嚴(yán)格按無(wú)菌操作原則執(zhí)行，防止交叉感染。
2.6加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持增強(qiáng)抵抗力：創(chuàng)傷后，患者處于高代謝及負(fù)氮平衡狀態(tài)，故要盡早給予高熱量，高蛋白、高維生素飲食，現(xiàn)多主張胃腸道營(yíng)養(yǎng)，費(fèi)用低效果好，有觀點(diǎn)認(rèn)為早期鼻飼對(duì)消化道出血有預(yù)防作用[.傷后3～5d內(nèi)插胃管鼻飼，按鼻飼常規(guī)護(hù)理，一旦咳嗽和吞咽反射恢復(fù)，拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食。
2.7病情觀察：氣管切開(kāi)的患者應(yīng)注意觀察皮下氣腫的范圍及消退情況，觀察套管系帶的松緊度和切口敷料的滲血情況，及時(shí)更換敷料。同時(shí)注意觀察患者的意識(shí)、瞳孔等生命體征，仔細(xì)觀察痰液的量、顏色、性狀，聽(tīng)診肺部呼吸音，監(jiān)測(cè)血氧飽和度等。當(dāng)患者呼吸平穩(wěn)、能自行咳嗽排痰時(shí)，可試行半閉管觀察24h，若患者一般情況良好則試行全閉管觀察24～48h再拔管，拔管后切口內(nèi)用凡士林紗條填塞，待其自行愈合。
3、結(jié)語(yǔ)
氣管切開(kāi)術(shù)常用于重癥顱腦外傷患者的搶救，但術(shù)后因各種原因可能導(dǎo)致肺部及其它系統(tǒng)的感染，影響患者病情的恢復(fù)。因此，氣管切開(kāi)術(shù)后正確有效的術(shù)后護(hù)理是預(yù)防各種并發(fā)癥的保障，是保證患者治療效果和生命安全的重要措施。本組70例行氣管切開(kāi)術(shù)的患者經(jīng)過(guò)科學(xué)的治療及護(hù)理，有效的預(yù)防了感染的發(fā)生，為患者病情的恢復(fù)提供了極大的幫助。
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