分析高血糖幼兒護(hù)理案例
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體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后的創(chuàng)傷引起機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激，導(dǎo)致全身代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌改變，造成糖耐量異常，出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖[1]。機(jī)體處于高血糖狀態(tài)時(shí)易造成組織高滲透性致細(xì)胞損傷和水電解質(zhì)紊亂，免疫功能降低，易發(fā)生感染，直接影響患兒的手術(shù)效果和預(yù)后，因此術(shù)后早期積極采取干預(yù)措施控制血糖，對(duì)改善患兒的預(yù)后具有重要作用。 我院2010年1~12月，對(duì)68例復(fù)雜性先天性心臟病患兒在體外循環(huán)心內(nèi)直視下進(jìn)行畸形矯治術(shù)，其中28例術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，經(jīng)及時(shí)處理后效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。
1 臨床資料
1。1 一般資料
本組男17例 ，女11例 ，年齡1d至2歲 ，體重3。1~12。0kg，平均（5。9±2。5）kg。 28例術(shù)前均經(jīng)X線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查確診后，在心內(nèi)直視下行心臟畸形矯治術(shù)，其中完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位（TGA）行Switch術(shù) 12例 ， 右室雙出口 （DORV）矯治術(shù)9例，完全性肺靜脈異位引流（TAPVC）連接術(shù)7例。 術(shù)前心功能不全16例。 所有患兒既往無(wú)糖尿病史，術(shù)前肝、腎功能正常。
1。2 治療方法和轉(zhuǎn)歸
本組在靜脈復(fù)合麻醉、中低溫體外循環(huán)心內(nèi)直視下行心臟畸形矯治術(shù)[2]。采用無(wú)糖預(yù)充液（乳酸鈉林格氏液），體外循環(huán)時(shí)間（144。8±36。6）min，其主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（96。8±24。0）min;術(shù)畢均送外科重癥監(jiān)護(hù)室（SICU）監(jiān)護(hù)�；純哼M(jìn)入SICU后0。5h內(nèi)均用快速血糖儀測(cè)定毛細(xì)血管血糖值，血糖控制目標(biāo)為6~8mmol/L。 本組術(shù)后首次測(cè)得血糖值均升高，為8。2~34。1mmol/L，平均（15。6±5。9）mmol/L。 其中9例血糖在8。0~11。9mmol/L， 遵醫(yī)囑調(diào)整葡萄糖液輸入速度和適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療 后4 ~6h， 血 糖 降 至 8。0mmol/L 以 下 ;16 例 在 12。0 ~19。9mmol/L，經(jīng)胰島素強(qiáng)化治療后6~12h降至8。0mmol/L以下，其中2例出現(xiàn)血糖反彈，經(jīng)補(bǔ)充血容量穩(wěn)定循環(huán)3h后，血糖降至8mmol/L以下，未再出現(xiàn)反彈現(xiàn)象;3例高于20mmol/L，術(shù)后24h血糖持續(xù)在高水平，原因?yàn)榫嬖诘托呐啪C合征，經(jīng)調(diào)整血管活性藥物劑量、改善循環(huán)加強(qiáng)心功能、應(yīng)用胰島素等治療后 ，2例于術(shù)后48h降至8mmol/L以下， 另1例血糖持續(xù)在26mmol/L，胰島素強(qiáng)化治療效果不佳，最終死于低心排綜合征。本組除死亡病例外，其余在胰島素治療期間均未發(fā)生低血糖、切口愈合不良、感染等并發(fā)癥，入住SICU時(shí)間4~12d，11~21d后均痊愈出院。
2 護(hù)理
2。1 正確測(cè)定血糖
本組轉(zhuǎn)入SICU后半小時(shí)內(nèi)均正確使用快速血糖儀測(cè)定毛細(xì)血管血糖值。張濤等[3]研究發(fā)現(xiàn)，毛細(xì)血管血測(cè)得的血糖值是可靠的。本組采血部位均為無(wú)名指，采血進(jìn)針深2~3mm，血珠呈豆粒大小即可，血量不足可導(dǎo)致血糖值偏低，血量過(guò)多也會(huì)造成血糖值有偏差[4]。本組有3例患兒第2次采血時(shí)因血量偏少，血糖值偏低，給予重新測(cè)試后，血糖值較前有所變化，由此提示正確選擇采血部位和適宜血量是保證血糖測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確的關(guān)鍵�？焖傺莾x測(cè)定血糖濃度范圍最高只能達(dá)到33mmol/L，超過(guò)此范圍無(wú)法測(cè)出。本組有2例術(shù)后首次測(cè)量無(wú)法測(cè)出結(jié)果，提示“High”，立即抽取靜脈血化驗(yàn)，結(jié)果為34。1~35。2mmol/L，即遵醫(yī)囑予穩(wěn)定循環(huán)、 胰島素強(qiáng)化治療等處理48h后， 降至8mmol/L以下。
2。2 嚴(yán)格控制葡萄糖液輸注速度
心內(nèi)直視術(shù)中由于體外循環(huán)造成血容量不足，或術(shù)中復(fù)蘇時(shí)需應(yīng)用高滲葡萄糖液、腎上腺素等治療而激活肝糖原分解，抑制糖原合成等均可引起血糖過(guò)高[5]。本組有9例入SICU后首次血糖值在8。0~11。9mmol/L， 經(jīng)控制外源性葡萄糖液輸入量，葡萄糖輸注速度控制為6~8μg/（kg？min），配制血管活性藥物時(shí)稀釋液體用5%葡萄糖液或生理鹽水后，血糖逐漸降至8mmol/L以下。
2。3 胰島素強(qiáng)化治療時(shí)的護(hù)理
有研究[6]表明，應(yīng)激性高血糖水平越高、病情越嚴(yán)重、預(yù)后越差、病死率越高。本組胰島素治療目標(biāo)為血糖控制在6~8mmol/L，對(duì)術(shù)后血糖高于12mmol/L的'患兒，遵醫(yī)囑采用胰島素強(qiáng)化治療，劑量從0。05~0。10U/（kg？h）開(kāi)始靜脈泵入。 0。5~1h監(jiān)測(cè)血糖1次 ，當(dāng)血糖降至8mmol/L以下時(shí) ，改為每2h測(cè)1次 ;如血糖繼續(xù)控制在理想范圍，則每4h監(jiān)測(cè)1次 ;降至正常范圍4h后 ，每4h測(cè)1次 。 血糖>20mmol/L的患兒 ，胰島素劑量增至0。5U/（kg？h），血糖監(jiān)測(cè)方法同前。本組術(shù)后有3例血糖>20mmol/L且持續(xù)不降的患兒 ，分析其主要原因：術(shù)前心功能差;體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較長(zhǎng);術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合征 ，應(yīng)用較大劑量腎上腺素、去甲腎上腺素等血管活性藥物維持血壓，機(jī)體處于持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)，出現(xiàn)胰島素抵抗，胰島素治療效果差。經(jīng)遵醫(yī)囑調(diào)整血管活性藥物劑量，改善循環(huán)，加強(qiáng)心功能 ，應(yīng)用胰島素等治療后，2例于術(shù)后48h血糖降至8mmol/L以下;1例血糖持續(xù)在26mmol/L左右，術(shù)后72h最終因低心排綜合征而死亡。
2。4 并發(fā)癥的護(hù)理和預(yù)防
2。4。1 感染
Latltam等[7]研究發(fā)現(xiàn)，接受心臟手術(shù)后48h內(nèi)出現(xiàn)高血糖癥的患兒，其手術(shù)部位感染率是血糖正�；純旱�2倍。 本組嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程， 尤其在吸痰過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，密切監(jiān)測(cè)體溫的變化，遵醫(yī)囑定期進(jìn)行呼吸道分泌物培養(yǎng)和血培養(yǎng)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果選用敏感抗生素。 呼吸機(jī)應(yīng)用期間每48h更換管路1次。 每日觀察切口敷料，如有滲出物及時(shí)更換。 本組術(shù)后第1天均予高營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)深靜脈泵入，12例術(shù)后應(yīng)用白蛋白和丙種球蛋白注射液，以提高全身抵抗力。 本組有1例術(shù)后首次血糖值為34。0mmol/L，在術(shù)后72h出現(xiàn)持續(xù)高熱 ，體溫維持在39。2~39。8℃，四肢末梢循環(huán)差 ，氣道內(nèi)分泌物多 ，經(jīng)血培養(yǎng)和痰培養(yǎng)檢測(cè)提示有肺炎克雷伯桿菌感染，予碳?xì)涿割惪股仂o脈應(yīng)用2周后，血和痰培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果均轉(zhuǎn)為陰性。
2。4。2 預(yù)防低血糖
據(jù)報(bào)道[8]，胰島素強(qiáng)化治療可使低血糖的發(fā)生率增加60%。當(dāng)血糖<2。2mmol/L時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損害，因此在胰島素強(qiáng)化治療期間按醫(yī)囑準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀，糾正低血糖。本組在應(yīng)用胰島素同時(shí)給予補(bǔ)充糖和營(yíng)養(yǎng)液，經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，無(wú)一例出現(xiàn)低血糖。
3 小結(jié)
心內(nèi)直視術(shù)后應(yīng)激性高血糖現(xiàn)象在臨床中常見(jiàn)，與應(yīng)激狀態(tài)密切相關(guān)，術(shù)后應(yīng)激性高血糖是影響預(yù)后的獨(dú)立因素，難于控制的高血糖是病情危重的信號(hào)，因此對(duì)應(yīng)激性高血糖患兒術(shù)后必須密切監(jiān)測(cè)血糖變化，保持循環(huán)穩(wěn)定，控制輸液速度， 并予小劑量胰島素強(qiáng)化治療使血糖維持在6~8mmol/L水平，可以減少術(shù)后并發(fā)癥，改善疾病的預(yù)后。
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