合并冠狀動(dòng)脈畸形法洛四聯(lián)癥的外科護(hù)理
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在行法洛四聯(lián)癥(TOF)根治術(shù)時(shí)，合并冠狀動(dòng)脈畸形并不少見(jiàn)，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率可達(dá)5%~12%，畸形的冠狀動(dòng)脈雖不會(huì)造成心肌缺血、缺氧，但會(huì)影響經(jīng)典的右室流出道(RVOT)切口，增加手術(shù)難度，該類患者手術(shù)病死率可達(dá)6.6%~8.8%。自2004年10月至2010年12月，我們?yōu)?/span>18例合并冠狀動(dòng)脈畸形法洛四聯(lián)癥的患者進(jìn)行了外科手術(shù)治療和護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：
1資料與方法本院自2004年10月到2010年12月，共治療TOF患者576例，合并冠狀動(dòng)脈畸形18例，占3%（18/576），其中男12例，女6例；年齡0.5~29歲，平均（4.0±3.1）歲；體質(zhì)量3.5~55.0kg，平均（12.0±4.1）kg，均有不同程度的發(fā)紺和活動(dòng)受限，血紅蛋白（15.2±24.1）g/L，平均19.4g/L，經(jīng)皮血氧飽和度0.68~0.89，MCGoon指數(shù)1.2~1.8，左室舒張末容積指數(shù)30~47/m2.室間隔缺損均為連接不良型，14~26mm；主動(dòng)脈騎跨30%~85%；單純漏斗部狹窄3例，漏斗部合并肺動(dòng)脈狹窄4例，漏斗部合并肺動(dòng)脈環(huán)狹窄6例，漏斗部合并肺動(dòng)脈瓣、瓣環(huán)、主肺動(dòng)脈或分支開(kāi)口狹窄5例.除均合并冠狀動(dòng)脈畸形外，其它合并畸形主要有房間隔缺損4例、卵圓孔未閉1例、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3例、永存左上腔1例、右位心1例。
所有患者術(shù)前均行超聲心動(dòng)圖檢查，明確TOF診斷，其中2例心導(dǎo)管造影檢查，1例造影檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈畸形，其余患者術(shù)前未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈畸形。全組均采取胸部正中切口，4∶1冷氧合血心臟停跳液間斷順行灌注保護(hù)心肌，心外探查明確的合并冠狀動(dòng)脈畸形者，根據(jù)異常冠狀動(dòng)脈情況分別做如下手術(shù)：經(jīng)右房和肺動(dòng)脈切口疏通RVOT7例、改變右室缺口4例、主肺動(dòng)脈移位法2例、雙流出道法2例、游離牽開(kāi)左前降支疏通加寬RVOT2例、1又1/2心室矯治術(shù)1例。2外科護(hù)理方法2.1術(shù)前護(hù)理
術(shù)前應(yīng)教會(huì)患者在床上大小便，使患者適應(yīng)在床上大小便的方式。術(shù)前1天常規(guī)行皮膚準(zhǔn)備，剔除胸部汗毛，防止術(shù)后感染，術(shù)前12h開(kāi)始禁食，忌食易產(chǎn)氣的食品。心理護(hù)理患者常顧慮手術(shù)的安全性、有效性和費(fèi)用問(wèn)題，因此，緊張、焦慮、恐懼心理問(wèn)題尤為突出，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與患者主動(dòng)接觸溝通，使患者熟悉環(huán)境，消除陌生感，運(yùn)用科學(xué)知識(shí)，簡(jiǎn)單透徹的語(yǔ)言，向患者說(shuō)明手術(shù)的意義、手術(shù)方法、手術(shù)的安全防護(hù)措施及主刀醫(yī)生的精湛醫(yī)術(shù)等，使患者增強(qiáng)信心，主動(dòng)配合手術(shù)。術(shù)后護(hù)理生命體征的觀察嚴(yán)密觀察生命體征的變化，15~30min巡視一次患者，及時(shí)記錄護(hù)理記錄單，根據(jù)血壓、中心靜脈壓的'變化情況控制輸液量及輸液速度，觀察尿液的顏色、性狀、量，及時(shí)記錄，監(jiān)測(cè)四肢末端的血氧飽和度。及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治療低心排血量綜合征當(dāng)尿量<0.5~1.0mL/（kg?h），CVP>1.73kPa；中心溫度與體表溫度>5℃，且末梢血管收縮、四肢濕冷、蒼白、花斑或發(fā)紺；心率增快，血壓下降，收縮壓下降超過(guò)術(shù)前血壓的20%以上，一旦出現(xiàn)2項(xiàng)或2項(xiàng)以上癥狀并持續(xù)2h以上，即可診斷為低心排血量綜合征，該綜合征出現(xiàn)后，應(yīng)按控制心率失常、改善心肌收縮功能和降低心室后負(fù)荷的治療原則處理。
術(shù)后呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)本組呼吸機(jī)輔助時(shí)間為4h~30h，長(zhǎng)期實(shí)施呼吸機(jī)通氣的患者氣道纖毛清除功能下降，大部分細(xì)小支氣管末梢的分泌物排除困難，易造成肺不張、肺部感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥。護(hù)理應(yīng)作到：①適時(shí)進(jìn)行輕叩背部，使肺部膨起，進(jìn)行霧化吸入以利痰液咳出，必要時(shí)要進(jìn)行機(jī)械輔助排痰。②每天懾床頭胸片一張，觀察有無(wú)氣胸、灌注肺和肺不張。結(jié)果本組阻斷循環(huán)時(shí)間為36~110min，平均64min。體循環(huán)時(shí)間56~150min，平均107min。術(shù)畢測(cè)右室肺動(dòng)脈壓力階差，無(wú)壓差6例，壓差4~10mmHg8例，11~20mmHg4例，右心室/左心室收縮壓差0.35~0.63，均為竇性心率，無(wú)心肌缺血及傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)。所有病例均單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺3~8μg/（kg?min），米力農(nóng)0.2~0.5μg/（kg?min），氣管插管4~30h。
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