提高骨科護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的調(diào)查分析
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護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療文件的重要組成部分。完整的護(hù)理記錄資料可以較全面地反映醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量。因此，記錄的資料既可以衡量醫(yī)院護(hù)理的管理水平，也可以衡量醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整以及保存的完好性，是判斷護(hù)理行為正確、及時(shí)、有效、安全的主要依據(jù) 。目前，其書(shū)寫(xiě)仍存在不夠準(zhǔn)確、客觀、及時(shí)、完整等諸多問(wèn)題，出現(xiàn)醫(yī)患糾紛時(shí)往往使醫(yī)療工作者處于被動(dòng)地位。護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)，牽涉到諸多潛在的法律法規(guī)問(wèn)題，例如“舉證責(zé)任倒置”、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等，因此對(duì)護(hù)理文書(shū)提出了高要求。本著提高骨科護(hù)理歷病書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的目的，隨機(jī)抽取骨科病歷 300 份，對(duì)護(hù)理記錄中的缺陷問(wèn)題進(jìn)行剖析，繼而提出防范措施。現(xiàn)報(bào)告如下。資料與方法 2010 年 3 ～ 12 月骨科病歷 300 份，其中骨折病歷 89 份，手外傷 82 份，骨關(guān)節(jié)疾病 76 份，頸、腰椎病 54 份。
手術(shù)病歷 190 份，非手術(shù)病歷 110 份�；颊咦≡簳r(shí)間 4 ～ 35 天，平均 11 天。按住院時(shí)間將 300 份病歷分為兩組各 150 份，2010 年 3 月 ～7 月為學(xué)習(xí)前，2010 年 8 ～12 月為學(xué)習(xí)后。方法: ①學(xué)習(xí)內(nèi)容: 學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》及相關(guān)的法律法規(guī)。②規(guī)范書(shū)寫(xiě)內(nèi)容: 骨科護(hù)理常規(guī)作為書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，1 處書(shū)寫(xiě)不符合要求為不合格項(xiàng)目。檢查護(hù)理入院評(píng)估單、護(hù)理記錄單，每份病歷合格項(xiàng)目 ＞95%評(píng)為甲級(jí)病歷;85% ～95% 評(píng)為乙級(jí)病歷; ＜ 85% 評(píng)為缺陷病歷，甲級(jí)病歷及乙級(jí)病歷均為合格病歷。評(píng)價(jià)方法: 評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)前及學(xué)習(xí)后兩組護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，甲級(jí)、乙級(jí)、缺陷病歷的發(fā)生率及兩組護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)缺陷發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理: 采用 Ridit 檢驗(yàn)及 X 2 檢驗(yàn)。結(jié) 果檢查結(jié)果不同學(xué)歷護(hù)士護(hù)理記錄內(nèi)容缺陷分布，見(jiàn)表 1。
不同年資護(hù)士護(hù)理記錄內(nèi)容缺陷分布，見(jiàn)表 2。護(hù)理記錄單書(shū)缺陷情況，見(jiàn)表 3。學(xué)習(xí)后的護(hù)理記錄缺陷病歷明顯低于學(xué)習(xí)前，P ＜ 0． 05 具有顯著性意義; 學(xué)習(xí)前后病歷缺陷發(fā)生率比較，X 2 = 10． 156，差異有顯著意義( P ＜ 0． 05) 。討 論醫(yī)療護(hù)理記錄的原則: 及時(shí)、準(zhǔn)確、清晰、簡(jiǎn)要、真實(shí)、完整。護(hù)理記錄必須及時(shí)準(zhǔn)確清晰。因搶救危重患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。記錄的內(nèi)容和時(shí)間必須真實(shí)、準(zhǔn)確，以作為法律證明文件。對(duì)患者的主訴和行為應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、客觀的描述。有書(shū)寫(xiě)正確時(shí)用所寫(xiě)的鋼筆在正確處劃雙橫線，不得采用刮、黏、涂等方法消去正確，應(yīng)保證原記錄清晰可辨，并在上面簽全名。按要求書(shū)寫(xiě)，字跡清楚，不得涂改。記錄內(nèi)容應(yīng)簡(jiǎn)潔流暢重點(diǎn)突出。醫(yī)療護(hù)理文件不得丟失，不得隨意拆散、外借、損壞。各項(xiàng)記錄首先填寫(xiě)眉欄、頁(yè)碼。護(hù)理表格逐項(xiàng)填寫(xiě)，避免遺漏。記錄應(yīng)連續(xù)，不留空白。護(hù)士法律意識(shí)淡薄是護(hù)理記錄缺陷的重要原因: 護(hù)士的自我保護(hù)意識(shí)較弱。護(hù)理人員缺編導(dǎo)致工作任務(wù)重，工作時(shí)注重做輕護(hù)理書(shū)寫(xiě); 個(gè)別護(hù)士素質(zhì)修養(yǎng)較差，工作欠責(zé)任感。表 1 顯示，不同學(xué)歷護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄質(zhì)量有較大差異，高學(xué)歷的護(hù)士書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量高，低學(xué)歷護(hù)士基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)，組織表達(dá)能力及書(shū)寫(xiě)水平在一定程度上影響護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)。表 2 顯示，不同年資護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄質(zhì)量差異有顯著性，低年資護(hù)士記錄存在缺陷較多。
學(xué)習(xí)前后護(hù)理書(shū)寫(xiě)缺陷主要有: 資料收集不準(zhǔn)確。資料收集要求及時(shí)、準(zhǔn)確、清晰、簡(jiǎn)要、真實(shí)、完整。無(wú)連續(xù)性功能鍛煉記錄。告知內(nèi)容不全面。在各項(xiàng)治療實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)向患者及家屬解釋治療目的、注意事項(xiàng)，操作完畢后認(rèn)真做好護(hù)理記錄。通過(guò)組織法律法規(guī)的學(xué)習(xí)后，護(hù)士的.法制觀念明顯加強(qiáng)了，基本杜絕護(hù)理記錄缺陷。④安全知識(shí)宣教不到位。醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄不一致。醫(yī)護(hù)記錄不一致會(huì)導(dǎo)致患者及家屬質(zhì)疑醫(yī)療護(hù)理記錄的真實(shí)性，更易引起醫(yī)療糾紛。嚴(yán)格管理質(zhì)控醫(yī)療護(hù)理文件是醫(yī)院重要的檔案資料，因此，醫(yī)院必須建立嚴(yán)格的病案管理制度，并要求各級(jí)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守。我們要從管理上查找存在問(wèn)題，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理病歷質(zhì)控。醫(yī)療護(hù)理文件303 應(yīng)妥善保存。體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單等作為病歷的一部分隨病歷放置，患者出院后送病案室長(zhǎng)期保存。具體要在三方面做到: 強(qiáng)化法律知識(shí)學(xué)習(xí): 加強(qiáng)培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)士行為，記錄要體現(xiàn)骨科專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)。
法律知識(shí)的普及及病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化之后，未出現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致現(xiàn)象。加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)控: 由護(hù)理組長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)把好質(zhì)控關(guān)，對(duì)護(hù)理文書(shū)進(jìn)行檢查、修改、補(bǔ)充等。護(hù)理部組織護(hù)理病歷質(zhì)控小組，定期或不定期對(duì)住院護(hù)理病歷進(jìn)行檢查、點(diǎn)評(píng)，不斷提高護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)水平。通過(guò)學(xué)習(xí)法律知識(shí)及病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范后，醫(yī)護(hù)記錄不一致的現(xiàn)象不僅沒(méi)有了，護(hù)理記錄質(zhì)量也有了顯著提高。加強(qiáng)護(hù)士專(zhuān)業(yè)能力及核心能力的培訓(xùn): 定期組織學(xué)習(xí) “三基”知識(shí)和技術(shù)操作訓(xùn)練、組織文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范等學(xué)習(xí)培訓(xùn)，科內(nèi)實(shí)行護(hù)士層級(jí)培訓(xùn)及考核。特別對(duì)低年資護(hù)士，如新上崗未滿(mǎn) 5 年的護(hù)士，要重點(diǎn)指導(dǎo)帶教，培養(yǎng)良好的醫(yī)德和職業(yè)素質(zhì)，不斷提高臨床知識(shí)及技術(shù)水平。善于觀察危重患者，本著觀察到什么、做了什么、就記錄什么的原則，不能憑空想象記錄。在護(hù)理記錄中，不僅能客觀的反映出患者的實(shí)際情況，同時(shí)也能反映出護(hù)士理論水平和專(zhuān)業(yè)能力。護(hù)理人員要深刻認(rèn)識(shí)到文件記錄的重要意義，并在醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄和管理過(guò)程中做到認(rèn)真、細(xì)致、負(fù)責(zé)，遵守專(zhuān)業(yè)技術(shù)規(guī)范。培養(yǎng)愛(ài)心，加強(qiáng)責(zé)任心。多與醫(yī)生溝通，互相交換意見(jiàn)，互相提高，保持護(hù)理文書(shū)與醫(yī)療記錄一致，減少醫(yī)療糾紛。加強(qiáng)質(zhì)控檢查監(jiān)督，保證護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，保護(hù)護(hù)患雙方利益，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。
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