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甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理
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由于甲狀腺解剖位置特殊，加強術(shù)后護理是預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生、保證甲狀腺切除術(shù)后早日康復(fù)的關(guān)鍵�，F(xiàn)就84例甲狀腺切除術(shù)后患者術(shù)后并發(fā)癥分析報告如下。
1. 臨床資料調(diào)查我院普外科B區(qū)2009年3月至12月甲狀腺切除患者84例，年齡（43±11）歲，其中切口出血1例，行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)；聲音嘶啞1例，行右甲狀腺次全切除術(shù)；發(fā)生手足抽搐2例，均行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)；甲狀腺危象1例，行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。
2. 并發(fā)癥的觀察與護理2.1 切口出血：甲狀腺切除術(shù)后出血是一種嚴重并發(fā)癥，多發(fā)生于次全切和根治術(shù)后，多數(shù)是由結(jié)扎線脫落或止血不徹底所致，咳嗽、嘔吐、活動頻繁等是誘發(fā)因素。動脈出血迅速，量多，色鮮紅，血腫壓迫氣管引起呼吸困難或窒息；靜脈出血緩慢，血液在患者頸部兩側(cè)流向頸部，并使頸部腫脹，皮下淤血。護士應(yīng)該做好切口的觀察和記錄，定時觀察切口有無出血和滲液，切口及周圍皮膚有無發(fā)紅，觀察切口愈合情況，以及時發(fā)現(xiàn)切口感染、切口裂開等異常現(xiàn)象。保持切口敷料清潔干燥，對煩躁、昏迷患者及不合作的患兒，可適當使用約束帶，防止敷料脫落。了解各引流管內(nèi)引流液的性狀、量和色澤有助于判斷體腔出血，如患者感到頸部腫脹、呼吸不暢、坐立不安、喘鳴、脈速等要解開傷口，檢查是否有血腫，并立即報告醫(yī)生。皮下積血少者可自行吸收，量多者用針刺抽吸或切開引流。指導(dǎo)患者減少頸部的劇烈活動，咳嗽時手掌呈V字型保護頸部，以防止血管滲血。本組有1例患者在術(shù)后不到5 min的時間內(nèi)，負壓引流器內(nèi)引出鮮紅濕熱血性液體200～250 mL，有小的凝血塊，頸部無腫脹，患者無呼吸改變，自覺無不適，頸部敷料干燥，經(jīng)輸入止血藥治愈。
2.2 呼吸困難和窒息：是甲狀腺切除術(shù)后早期并發(fā)癥，常發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)，要嚴密觀察患者生命體征變化，切口內(nèi)出血壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷、氣管內(nèi)痰液堵塞、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷時都可能導(dǎo)致進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺等，甚至窒息。術(shù)后床頭置氣管切開包、氧氣、吸引器、無菌手套及其搶救藥品，術(shù)后給予心電監(jiān)測及持續(xù)低流量吸氧，鼓勵和協(xié)助患者進行深呼吸和有效咳嗽，必要時霧化吸入?yún)f(xié)助患者咯痰，痰液堵塞而無法咯出時應(yīng)及時吸痰。嚴密觀察患者的呼吸、面色、口唇、意識等。如發(fā)現(xiàn)患者有頸部壓迫感或切口有大量滲血、呼吸費力、煩躁、發(fā)紺等情況時，應(yīng)立即拆除切口縫線，去除血塊，出血嚴重者應(yīng)進手術(shù)室徹底止血。為減輕上述癥狀應(yīng)注意配合適當?shù)捏w位，特別注意控制聲門炎癥，保證喉部的充分休息。本組無患者發(fā)生呼吸困難、窒息。
2.3 喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)損傷：由于甲狀腺周圍組織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在處理甲狀腺血管時易損傷神經(jīng)而引起并發(fā)癥。單側(cè)神經(jīng)損傷大都引起聲音嘶啞，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷依損傷的平面不同，可因雙側(cè)聲帶麻痹致失聲，嚴重者發(fā)生呼吸困難，甚至窒息。當患者術(shù)后返回病房，麻醉清醒時，立即誘導(dǎo)患者盡量大聲說話，以及早發(fā)現(xiàn)有無聲調(diào)降低和聲音嘶啞，以及有無喉返神經(jīng)損傷的征象，及早對癥處理，縫扎引起的神經(jīng)損傷屬于永久性。鉗夾、牽拉或血腫壓迫所致?lián)p傷者多為暫時性，經(jīng)理療等處理后，一般在3～6個月內(nèi)可逐漸恢復(fù)；若嚴重損傷所致呼吸困難和窒息者多需即刻做氣管切開。對于出現(xiàn)聲音嘶啞的患者，應(yīng)作好安慰工作，也可恰當使用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物以促進康復(fù)；對于易發(fā)生誤咽和嗆咳的患者，加強患者在飲食過程中的觀察和護理，并鼓勵多進食固體類食物，一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。本組有1例（1.2 ）患者出現(xiàn)術(shù)后聲音嘶啞，可能與麻醉插管、局部水腫和瘢痕形成有關(guān)，術(shù)后早期減少患者說話，并鼓勵患者多進食固體食物，經(jīng)理療后癥狀逐漸緩解。
2.4 手足抽搐：甲狀旁腺具有促進骨細胞的活動、增加骨鈣的吸收及調(diào)解體內(nèi)鈣磷代謝的作用，一旦手術(shù)損傷甲狀旁腺，就有可能導(dǎo)致甲狀旁腺功能低下。術(shù)后患者手足麻木、抽搐多發(fā)生于術(shù)后1～3 d，應(yīng)注意患者有無口唇、鼻、四肢等處麻木，四肢抽搐等癥狀，多數(shù)患者癥狀輕且短暫，嚴重者可致喉、隔肌痙攣，甚至窒息。因此術(shù)后要加強血鈣濃度動態(tài)變化的監(jiān)測，一旦患者出現(xiàn)手足抽搐癥狀，指導(dǎo)其口服補鈣；癥狀較輕或長期補鈣能恢復(fù)者可加服維生素D以促進鈣在腸道內(nèi)的吸收；飲食上應(yīng)限制肉類、乳品和蛋類等含磷較高食品的攝人，如牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類等，以免影響鈣的吸收。本組有2例（4.7 ）患者切除術(shù)后發(fā)生上肢抽搐，對其觀察血鈣濃度變化，進行有計劃的補鈣，當抽搐發(fā)作時靜脈注射葡萄糖酸鈣，經(jīng)以上措施進行護理，患者癥狀均得到緩解。
2.5 甲狀腺危象：甲狀腺危象是甲狀腺切除術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一，可危及患者生命，臨床表現(xiàn)為術(shù)后12～36 h內(nèi)，患者出現(xiàn)高熱、脈快而弱、大汗、煩躁不安、譫妄甚至昏迷，常伴有嘔吐、水瀉，若處理不及時或不恰當，患者常迅速死亡嘲。發(fā)現(xiàn)上述情況應(yīng)迅速處理，給氧，輸入大量的葡萄糖注射液，鎮(zhèn)靜降溫，并應(yīng)用碘劑、氫化可的松和腎上腺素阻滯劑滴注，迅速控制癥狀，出現(xiàn)心力衰竭者給予洋地黃制劑的治療。護士在完善患者各項治療、提供各項生活護理的同時，更要給患者心理安慰，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心，以良好的心態(tài)積極配合各項治療和護理。本組有1例患者出現(xiàn)甲狀腺危象，占本組病例的2.4％ ，經(jīng)上述護理措施搶救和預(yù)防后，癥狀已得到及時的控制。
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