探析使用Ⅲ型胸腔閉式引流瓶安全隱患的護(hù)理
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胸腔閉式引流是胸科必備的一種引流技術(shù)，用于肺部、食道、縱隔、心臟疾病等開胸手術(shù)后的引流，其目的是引流胸膜腔內(nèi)的積氣、積液及積血，恢復(fù)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，促進(jìn)肺復(fù)張。由于胸膜腔內(nèi)是負(fù)壓，如果護(hù)理不正確，會有生命危險。本組患者經(jīng)過精心護(hù)理，均獲得良好療效，本文擬將該胸腔閉式引流瓶的護(hù)理體會總結(jié)如下。
1 臨床資料
2009年1月至6月我院胸外科因肺癌行開胸手術(shù)102例，其中男74例，女28例；年齡38～79歲，平均年齡61．9歲，肺葉切除術(shù)89例。全肺切除術(shù)13例。本組患者中術(shù)后1周內(nèi)拔管9O例，術(shù)后3周內(nèi)拔管l2例；7例患者出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，其中肺切除患者術(shù)后斷面漏氣3例，發(fā)生引流瓶體破損漏氣4例，術(shù)后出現(xiàn)引流管阻塞3例，以及意外拔管1例。
2 護(hù)理
2．1 保持胸閉引流的密閉性 由于胸腔內(nèi)是負(fù)壓，為了防止引流液倒流而發(fā)生逆行感染，要確�；颊叩男亻]引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60 cm，囑患者活動時不要將引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要過長，以防折疊。為防止胸腔管與外界相通，更換引流瓶時，必須用雙鉗雙向夾管；為防止患者外出做檢查時，管路連接不緊密或引流瓶傾斜至水封管露出水面等情況發(fā)生，應(yīng)用兩把鉗子不同方相進(jìn)行夾管。若為有齒鉗，其齒端需包裹紗布或膠套，防止夾管時導(dǎo)致引流管破裂、漏氣。
2．2 保持胸閉引流的通暢性
2．2．1 觀察引流管的水柱波動情況：水柱波動不僅可以觀察胸閉引流的通暢性，還可反映肺膨脹的程度。正常平靜呼吸時水柱波動為3～10 cm I-I20(0．294～0．98 kPa)，而咳嗽時及深呼吸波動幅度可增至12—16 cm H O (1．18～1．57 kPa)。胸腔內(nèi)殘腔大的患者，水柱波動較大，有的高達(dá)20 cm H：0(1．96 kPa)，甚至水封瓶內(nèi)的液體會吸人到儲液瓶中。隨著余肺膨脹，殘腔變小，負(fù)壓逐漸變小，水柱波動僅為2～4 Clll H 0(O．196一O．392 kPa)或有輕微波動時可以考慮拔管。水柱波動的范圍愈大，提示胸腔內(nèi)殘腔較大，肺膨脹不好。水柱波動逐漸消失是引流管拔除的重要指征之一；而當(dāng)水柱波動突然消失，則考慮可能是管路不通暢或阻塞。
2．2．2 定時擠壓引流管，保證引流管通暢：當(dāng)引流液為血性液時，需每1—2小時擠壓管路1次。操作時雙手握住引流管l0～ 15 cm處，雙手前后相接，一手手心向上，貼近胸壁，將引流管置于指腹與大魚際之間，另一手在距前面一只手的下端4—513111處阻斷引流管，前面的手高頻快速用力地擠壓引流管，隨后兩只手同時松開，利用弓I流管內(nèi)液體或空氣沖擊將堵塞引流管的血凝塊或組織塊沖出，如此反復(fù)? 。本組有3例患者術(shù)后出現(xiàn)引流管水柱波動突然消失，經(jīng)擠壓引流管后，血凝塊排出，水柱波動恢復(fù)正常。
2．3 密切觀察胸腔內(nèi)壓力的'變化如果發(fā)現(xiàn)水封瓶內(nèi)液體忽然減少，需仔細(xì)查找原因，看胸閉引流瓶是否有瓶裂、瓶漏或管路連接錯誤。本組有2例患者的引流瓶發(fā)生破裂，其中1例發(fā)生在水封瓶側(cè)壁，發(fā)生滲水現(xiàn)象，水封瓶內(nèi)液體逐漸減少。發(fā)現(xiàn)同題后及時給予對癥處理，以免造成醫(yī)源性氣胸，這是一個很大的不安全隱患。若水封瓶內(nèi)的液面下降，其液體倒吸入儲液瓶中，說明胸腔內(nèi)負(fù)壓較大，肺膨脹不好，應(yīng)鼓勵患者多做有效咳嗽，深呼吸等，促進(jìn)肺復(fù)張。同時密切觀察水封瓶內(nèi)的液面，若有水封瓶內(nèi)的液體倒吸人到儲液瓶中的現(xiàn)象，則應(yīng)及時添加0．9％氯化鈉溶液，以免造成醫(yī)源性氣胸。本組有3例患者出現(xiàn)胸腔內(nèi)負(fù)壓大，水封瓶內(nèi)液面下降，水封瓶內(nèi)的液體倒吸人到儲液瓶中，護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)后添加0．9％氯化鈉溶液，未發(fā)生醫(yī)源性氣胸。
2．4 觀察引流管氣體排出情況漏氣可分為3度：患者用力咳嗽、屏氣時，引流管內(nèi)有氣泡排出者為I度；深呼吸、咳嗽時有氣泡排出為Ⅱ度；平靜呼吸時有氣泡排出為Ⅲ度。I度及Ⅱ度漏氣在2—5 d后即可自愈；Iil度可逐漸轉(zhuǎn)為Ⅱ度、I度，于5— 7 d后自愈，若有大的支氣管瘺或殘端瘺會出現(xiàn)持續(xù)有Ⅲ度漏氣，應(yīng)立即報告醫(yī)生給予處理。肺切除患者術(shù)后斷面漏氣，在咳嗽或深呼吸時，氣體自引流管排出。本組有3例患者出現(xiàn)Ⅱ度漏氣，3—5 d后均自愈。當(dāng)引流瓶連接不緊密或破損時，患者呼吸或咳嗽時也可見到有氣體排出，而且接負(fù)壓吸引后氣泡有增無減。這時應(yīng)認(rèn)真逐段檢查引流瓶有無漏氣。本組有4例發(fā)生Ⅲ度漏氣，仔細(xì)檢查胸腔閉式引流瓶后發(fā)現(xiàn)有2例是引流管有破損，2例為引流瓶有破損，更換胸閉引流瓶后均未再漏氣。為預(yù)防引流瓶破損，應(yīng)將其掛在床旁妥善固定。當(dāng)患者外出檢查時，一定要用兩把鉗子夾閉引流管，以免發(fā)生意外破損后造成醫(yī)源性氣胸，本組中有1例引流瓶破損就在外出檢查時發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)引流瓶破損，需告知患者應(yīng)迅速將引流管對折捏緊，或護(hù)士立即用止血鉗夾住引流管，重新更換引流瓶。
2．5 持續(xù)緩沖負(fù)壓吸引的護(hù)理一般開胸術(shù)后胸腔閉式引流的負(fù)壓吸引，應(yīng)以超過吸氣末胸腔負(fù)壓5—10 cm H20(0．49—0．98 kPa)即可 ]。若患者肺彈性較差、壓縮時間較長或肺表面有薄纖維膜覆蓋致肺復(fù)張困難、肺段切除肺斷面持續(xù)漏氣較多或氣胸患者，負(fù)壓可適當(dāng)加大至10—15 cm H：O (0．49—0．98 kPa) ]。負(fù)壓吸引開始應(yīng)設(shè)置在低負(fù)壓水平，根據(jù)患者情況進(jìn)行緩慢微調(diào)。負(fù)壓吸引時應(yīng)嚴(yán)密觀察胸腔壓力的變化，密切觀察患者有無胸悶、氣短、發(fā)紺、血性引流液增多等情況，判斷氣管是否居中，聽診雙肺呼吸音是否對稱。若患者發(fā)紺氣短緩解，雙肺呼吸音對稱，說明負(fù)壓吸引有效。若出現(xiàn)心慌、胸悶、咳嗽、呼吸困難等癥狀時，考慮復(fù)張性肺水腫的可能，應(yīng)立即停止負(fù)壓吸引，吸氧2—5 IVmin，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予處理。負(fù)壓吸引一般應(yīng)在術(shù)后24 h以后開始使用，防止出現(xiàn)胸腔內(nèi)滲血。在臨床工作中，不要隨意調(diào)整或中斷負(fù)壓吸引，防止復(fù)張的肺泡再次發(fā)生萎陷。
2．6 意外脫管處理應(yīng)告知患者發(fā)現(xiàn)意外脫管后，應(yīng)立即用手捏緊傷口皮膚，護(hù)士消毒后用凡士林紗布封閉傷口，無菌紗布覆蓋，協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步處理。本組有1例因術(shù)后出現(xiàn)精神癥狀、煩躁不安而將引流管拔出，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員及時處理后，未發(fā)生任何并發(fā)癥。建議留置引流管的老年患者必要時應(yīng)給予保護(hù)性約束。胸腔閉式引流是開胸術(shù)后維持胸腔負(fù)壓的重要條件，Ⅲ型胸腔閉式引流瓶的護(hù)理是非常重要的，臨床使用過程中存在很多不安全隱患，密切觀察水柱波動及胸腔壓力變化，正確連接負(fù)壓吸引是安全隱患護(hù)理的關(guān)鍵，認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確的護(hù)理觀察直接影響到患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。
3 討論
目前臨床中應(yīng)用較多的是胸腔閉式引流瓶Ⅲ型，主要由儲液瓶、水封瓶及負(fù)壓瓶三部分組成，胸腔引流管通過連接管將胸腔引流液直接引入儲液瓶，儲液瓶通過連接管與水封瓶的長管相通，水封瓶內(nèi)加入無菌0．9％ 氯化鈉溶液至水位線而與外界大氣隔絕，保持其密閉性。負(fù)壓瓶通過負(fù)壓吸引管與負(fù)壓裝置連接，需在瓶內(nèi)加入無菌0．9％氯化鈉溶液至6—8 cm，起到緩沖作用，負(fù)壓吸引可加快患側(cè)肺的復(fù)張和消滅胸內(nèi)殘腔。由于引流瓶連接處不緊密或患者的胸腔負(fù)壓過大，水封瓶內(nèi)的液體倒吸人儲液瓶中，均破壞了其密閉性，可造成醫(yī)源性氣胸。
這些現(xiàn)象是屢見不鮮的，也常會被忽視，所以臨床上胸腔閉式引流瓶的護(hù)理風(fēng)險很大，要求護(hù)士密切觀察Ⅲ型胸腔閉式引流瓶的水柱波動、排氣排液及緩沖負(fù)壓吸引情況，能夠及時發(fā)現(xiàn)并避免不安全隱患的發(fā)生。
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