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肝膽外科護(hù)理論文
急性化膿性膽管炎合并糖尿病患者的圍手術(shù)期護(hù)理
作者：梁麗宏
【摘要】 目的 總結(jié)合并糖尿病的急性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)的圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理水平。方法 9例合并糖尿病的急性化膿性膽管炎患者，不同病情和治療階段采取有針對(duì)性的護(hù)理措施，特別是針對(duì)高血糖采取有效的護(hù)理措施。結(jié)果 本組1例術(shù)后傷口裂開(kāi)、膽道大出血死亡，1例發(fā)生肺部感染，無(wú)低血糖休克病例，7例傷口愈合良好，按期拆線。結(jié)論 加強(qiáng)圍手術(shù)期的觀察和護(hù)理，對(duì)合并糖尿病的急性化膿性膽管炎的治療起著重要作用。
【關(guān)鍵詞】 急性化膿性膽管炎；糖尿病；圍手術(shù)期護(hù)理
【Abstract】 Objective To summarize and elevate the nursing level of the acute obstructed suppurate cholangitis(AOSC) with diabetes.Methods Nine cases of AOSC with diabetes were collected in recent 5 years and perioperative observation and nursing were analysed retrospectively，especially aimed at hyperglycemia.Results Of 9 cases，1 patient died of incision disruption and massive hemobilia;1 patient developed pneumonia;no hypoglycemia，7 patients with primary-healing incision.Conclusion It is important for the acute obstructed suppurate cholangitis(AOSC) with diabetes to receive positive perioperative observation and nursing.
【Key words】 AOSC;diabetes;perioperative nursing
急性化膿性膽管炎系膽道梗阻（最常見(jiàn)為膽石梗阻）使膽汁淤滯、膽管內(nèi)壓力迅速增高致膽道急性化膿性感染。本病起病急劇兇險(xiǎn)，是我國(guó)膽石癥患者死亡的主要原因之一。合并糖尿病的患者需手術(shù)治療時(shí)，其風(fēng)險(xiǎn)比一般人要大。血糖控制不好時(shí)，手術(shù)可誘發(fā)酮癥酸中毒或高滲性昏迷等并發(fā)癥［1］。高血糖還可導(dǎo)致手術(shù)切口不易愈合及容易感染。本文回顧性分析了我院1998年1月～2003年12月急診就診的9例合并糖尿病的急性化膿性膽管炎患者，現(xiàn)介紹如下。
1 臨床資料
我院對(duì)1998年1月～2003年12月急診就診的9例合并糖尿病的急性化膿性膽管炎患者進(jìn)行了急診手術(shù)，5例為膽總管切開(kāi)取石，3例為膽囊切除膽總管切開(kāi)取石，1例行左肝切除膽總管切開(kāi)取石，術(shù)中均放置T管引流。男5例，女4例；年齡36～75歲，平均(50.1±16.2)歲；病程為新診斷～30年(新確診3例)；均為2型糖尿病。術(shù)前用普通胰島素治療使空腹血糖保持在8.9mmol/L以下，24h尿糖定量＜10g，無(wú)酮癥酸中毒，其中1例有嚴(yán)重的酮癥酸中毒，先積極處理酮癥酸中毒，手術(shù)被推遲數(shù)小時(shí)進(jìn)行。本組1例術(shù)后傷口裂開(kāi)、膽道大出血死亡，1例發(fā)生肺部感染，無(wú)低血糖休克病例，7例傷口愈合良好，按期拆線。
2 術(shù)前護(hù)理
2.1 心理護(hù)理 由于患者合并有糖尿病，害怕術(shù)后切口感染，擔(dān)心手術(shù)能否成功，針對(duì)這些情況護(hù)士應(yīng)多與患者交談，介紹相關(guān)知識(shí)，闡述手術(shù)的重要性和必要性，解釋術(shù)前良好的血糖控制對(duì)手術(shù)成功的重要性和必要性。多列舉手術(shù)成功病例，講解焦慮、恐懼容易降低機(jī)體免疫力，不利于疾病恢復(fù)，同時(shí)應(yīng)多體貼、安慰、關(guān)心患者，滿足其合理的需求，以取得患者的依賴，從而積極配合手術(shù)治療，促進(jìn)其康復(fù)。
2.2 術(shù)前血糖的控制 術(shù)前血糖控制的水平可直接影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，一般認(rèn)為將空腹血糖控制在7.25～8.34mmol/L、24h尿糖＜5～10g、無(wú)酮癥或酸中毒的情況下即可手術(shù)［2~3］。若測(cè)定結(jié)果有嚴(yán)重的酮癥酸中毒時(shí)，可先積極處理酮癥酸中毒，手術(shù)可推遲數(shù)小時(shí)進(jìn)行。
3 術(shù)中護(hù)理
3.1 手術(shù)室環(huán)境的控制 糖尿病患者由于體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂，機(jī)體免疫力降低、白細(xì)胞吞噬能力差，且糖尿病的微血管病變導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，高血糖有利于某些細(xì)菌生長(zhǎng)，故糖尿病手術(shù)時(shí)易并發(fā)感染，傷口不易愈合。對(duì)手術(shù)室的無(wú)菌環(huán)境提出了更高的要求。主要是：（1）手術(shù)盡量在層流手術(shù)室中進(jìn)行，患者進(jìn)入手術(shù)室必須更換消毒衣服。（2）嚴(yán)格控制入室人數(shù)，減少人員的走動(dòng)。（3）盡量減少層流手術(shù)室的開(kāi)門次數(shù)與時(shí)間（更不可將門打開(kāi)不關(guān)），維持相對(duì)密閉狀態(tài)，以防外來(lái)污染的進(jìn)入。（4）術(shù)前使用抗生素。
3.2 術(shù)中血糖的控制 （1）麻醉方式的選擇：全麻對(duì)血糖的影響較大，而局麻、腰麻、硬膜外麻醉的影響小。（2）術(shù)中血糖控制：建立兩條靜脈通道，調(diào)整胰島素與葡萄糖的比例，一般為糖3~5g加胰島素1u。用10%葡萄糖500ml加胰島素10u加氯化鉀1.0g靜滴。術(shù)中血糖保持在7~12mmol/L，尿糖在（±）~（+）為宜。同時(shí)保證手術(shù)日供給葡萄糖150~250g。手術(shù)力求從簡(jiǎn)，以縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)中均不用電刀以免加重對(duì)組織細(xì)胞的損傷。
4 術(shù)后護(hù)理
4.1 術(shù)后血糖的控制 控制血糖及觀察糖尿病的并發(fā)癥，術(shù)后要定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，防止發(fā)生高血糖、低血糖或酮癥酸中毒。注意查看血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果。低血糖反應(yīng)時(shí)，易出現(xiàn)出汗、心慌、手抖、饑餓感、乏力、疲勞，逐漸出現(xiàn)煩躁、呼吸深大、呼氣有爛蘋果味，面頰潮紅、口唇櫻紅等癥狀，如出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，應(yīng)提高警惕，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給以相應(yīng)處理。
4.2 營(yíng)養(yǎng)支持 糖尿病患者多伴有負(fù)氮平衡，術(shù)后能量需求增加，可靜脈補(bǔ)充脂肪乳及氨基酸，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，早期進(jìn)食，減少靜脈補(bǔ)液及用藥，盡快將胰島素由靜滴改為皮下注射或口服降糖藥物控制血糖，有效的營(yíng)養(yǎng)支持可促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。
4.3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 針對(duì)本組病例出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，著重強(qiáng)調(diào)以下并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：（1）傷口不愈合及膽道大出血：本組1例術(shù)后傷口裂開(kāi)、膽道大出血而死亡，給我們留下了慘痛的教訓(xùn)，主要是患者術(shù)前重度營(yíng)養(yǎng)不良（低蛋白血癥），術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)肝治療不夠，導(dǎo)致傷口不愈合，楊志強(qiáng)等［4］有類似報(bào)道；同時(shí)凝血機(jī)制障礙也可導(dǎo)致膽道大出血。（2）肺部感染：主要在于加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，患者自身免疫力降低，術(shù)前教會(huì)患者有效深呼吸及有效咳痰非常重要。術(shù)后有些患者因害怕切口疼痛，不敢深呼吸和用力咳嗽，氣管和支氣管分泌物的潴留，增加了肺不張和肺炎的發(fā)病率，應(yīng)鼓勵(lì)患者做有效深呼吸、咳嗽、咳痰，協(xié)助其每1～2h翻身拍背1次，減少呼吸道分泌物的潴留。對(duì)痰液黏稠不易咳出者，常規(guī)應(yīng)用超聲霧化吸入抗炎及稀釋痰液2～3次/d，降低肺不張及肺炎的發(fā)病率［5］。當(dāng)然大劑量廣譜抗生素的聯(lián)合應(yīng)用很重要，雖在膽管梗阻時(shí)膽汁中的抗生素濃度不能達(dá)到治療所需濃度，但它能有效治療菌血癥和敗血癥，常用的抗生素有慶大霉素、氯霉素、先鋒霉素和氨芐西林等。最終還須根據(jù)血或膽汁細(xì)菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗(yàn)，再調(diào)整合適的抗生素。本組術(shù)后出現(xiàn)1例肺部感染，經(jīng)積極治療后，治療效果良好。
【參考文獻(xiàn)】
1 張進(jìn)峰.急性重癥化膿性膽管炎死亡因素分析.醫(yī)藥論壇雜志，2005，26（17）：29-30.
2 張國(guó)英，李曉玉，鄧薇.糖尿病患者術(shù)前血糖控制水平的研究.中國(guó)糖尿病雜志，2000，8：372.
3 鄭立，葉金芳.老年急性梗阻性化膿性膽管炎治療分析.河南外科學(xué)雜志，2000，6（1）：93-94.
4 楊志強(qiáng)，蔣家提，龔美康.100例老年急性化膿性膽管炎外科治療.寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，22（5）：355-356.
5 王建美，張園麗，江楠.老年急性梗阻性化膿性膽管炎的護(hù)理.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，1998，13（4）：298.
作者：梁麗宏
【摘要】 目的 總結(jié)合并糖尿病的急性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)的圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理水平。方法 9例合并糖尿病的急性化膿性膽管炎患者，不同病情和治療階段采取有針對(duì)性的護(hù)理措施，特別是針對(duì)高血糖采取有效的護(hù)理措施。結(jié)果 本組1例術(shù)后傷口裂開(kāi)、膽道大出血死亡，1例發(fā)生肺部感染，無(wú)低血糖休克病例，7例傷口愈合良好，按期拆線。結(jié)論 加強(qiáng)圍手術(shù)期的觀察和護(hù)理，對(duì)合并糖尿病的急性化膿性膽管炎的治療起著重要作用。
【關(guān)鍵詞】 急性化膿性膽管炎；糖尿��；圍手術(shù)期護(hù)理
【Abstract】 Objective To summarize and elevate the nursing level of the acute obstructed suppurate cholangitis(AOSC) with diabetes.Methods Nine cases of AOSC with diabetes were collected in recent 5 years and perioperative observation and nursing were analysed retrospectively，especially aimed at hyperglycemia.Results Of 9 cases，1 patient died of incision disruption and massive hemobilia;1 patient developed pneumonia;no hypoglycemia，7 patients with primary-healing incision.Conclusion It is important for the acute obstructed suppurate cholangitis(AOSC) with diabetes to receive positive perioperative observation and nursing.
【Key words】 AOSC;diabetes;perioperative nursing
急性化膿性膽管炎系膽道梗阻（最常見(jiàn)為膽石梗阻）使膽汁淤滯、膽管內(nèi)壓力迅速增高致膽道急性化膿性感染。本病起病急劇兇險(xiǎn)，是我國(guó)膽石癥患者死亡的主要原因之一。合并糖尿病的患者需手術(shù)治療時(shí)，其風(fēng)險(xiǎn)比一般人要大。血糖控制不好時(shí)，手術(shù)可誘發(fā)酮癥酸中毒或高滲性昏迷等并發(fā)癥［1］。高血糖還可導(dǎo)致手術(shù)切口不易愈合及容易感染。本文回顧性分析了我院1998年1月～2003年12月急診就診的9例合并糖尿病的急性化膿性膽管炎患者，現(xiàn)介紹如下。
1 臨床資料
我院對(duì)1998年1月～2003年12月急診就診的9例合并糖尿病的急性化膿性膽管炎患者進(jìn)行了急診手術(shù)，5例為膽總管切開(kāi)取石，3例為膽囊切除膽總管切開(kāi)取石，1例行左肝切除膽總管切開(kāi)取石，術(shù)中均放置T管引流。男5例，女4例；年齡36～75歲，平均(50.1±16.2)歲；病程為新診斷～30年(新確診3例)；均為2型糖尿病。術(shù)前用普通胰島素治療使空腹血糖保持在8.9mmol/L以下，24h尿糖定量＜10g，無(wú)酮癥酸中毒，其中1例有嚴(yán)重的酮癥酸中毒，先積極處理酮癥酸中毒，手術(shù)被推遲數(shù)小時(shí)進(jìn)行。本組1例術(shù)后傷口裂開(kāi)、膽道大出血死亡，1例發(fā)生肺部感染，無(wú)低血糖休克病例，7例傷口愈合良好，按期拆線。
2 術(shù)前護(hù)理
2.1 心理護(hù)理 由于患者合并有糖尿病，害怕術(shù)后切口感染，擔(dān)心手術(shù)能否成功，針對(duì)這些情況護(hù)士應(yīng)多與患者交談，介紹相關(guān)知識(shí)，闡述手術(shù)的重要性和必要性，解釋術(shù)前良好的血糖控制對(duì)手術(shù)成功的重要性和必要性。多列舉手術(shù)成功病例，講解焦慮、恐懼容易降低機(jī)體免疫力，不利于疾病恢復(fù)，同時(shí)應(yīng)多體貼、安慰、關(guān)心患者，滿足其合理的需求，以取得患者的依賴，從而積極配合手術(shù)治療，促進(jìn)其康復(fù)。
2.2 術(shù)前血糖的控制 術(shù)前血糖控制的水平可直接影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，一般認(rèn)為將空腹血糖控制在7.25～8.34mmol/L、24h尿糖＜5～10g、無(wú)酮癥或酸中毒的情況下即可手術(shù)［2~3］。若測(cè)定結(jié)果有嚴(yán)重的酮癥酸中毒時(shí)，可先積極處理酮癥酸中毒，手術(shù)可推遲數(shù)小時(shí)進(jìn)行。
3 術(shù)中護(hù)理
3.1 手術(shù)室環(huán)境的控制 糖尿病患者由于體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂，機(jī)體免疫力降低、白細(xì)胞吞噬能力差，且糖尿病的微血管病變導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，高血糖有利于某些細(xì)菌生長(zhǎng)，故糖尿病手術(shù)時(shí)易并發(fā)感染，傷口不易愈合。對(duì)手術(shù)室的無(wú)菌環(huán)境提出了更高的要求。主要是：（1）手術(shù)盡量在層流手術(shù)室中進(jìn)行，患者進(jìn)入手術(shù)室必須更換消毒衣服。（2）嚴(yán)格控制入室人數(shù)，減少人員的走動(dòng)。（3）盡量減少層流手術(shù)室的開(kāi)門次數(shù)與時(shí)間（更不可將門打開(kāi)不關(guān)），維持相對(duì)密閉狀態(tài)，以防外來(lái)污染的進(jìn)入。（4）術(shù)前使用抗生素。
3.2 術(shù)中血糖的控制 （1）麻醉方式的選擇：全麻對(duì)血糖的影響較大，而局麻、腰麻、硬膜外麻醉的影響小。（2）術(shù)中血糖控制：建立兩條靜脈通道，調(diào)整胰島素與葡萄糖的比例，一般為糖3~5g加胰島素1u。用10%葡萄糖500ml加胰島素10u加氯化鉀1.0g靜滴。術(shù)中血糖保持在7~12mmol/L，尿糖在（±）~（+）為宜。同時(shí)保證手術(shù)日供給葡萄糖150~250g。手術(shù)力求從簡(jiǎn)，以縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)中均不用電刀以免加重對(duì)組織細(xì)胞的損傷。
4 術(shù)后護(hù)理
4.1 術(shù)后血糖的控制 控制血糖及觀察糖尿病的并發(fā)癥，術(shù)后要定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，防止發(fā)生高血糖、低血糖或酮癥酸中毒。注意查看血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果。低血糖反應(yīng)時(shí)，易出現(xiàn)出汗、心慌、手抖、饑餓感、乏力、疲勞，逐漸出現(xiàn)煩躁、呼吸深大、呼氣有爛蘋果味，面頰潮紅、口唇櫻紅等癥狀，如出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，應(yīng)提高警惕，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給以相應(yīng)處理。
4.2 營(yíng)養(yǎng)支持 糖尿病患者多伴有負(fù)氮平衡，術(shù)后能量需求增加，可靜脈補(bǔ)充脂肪乳及氨基酸，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，早期進(jìn)食，減少靜脈補(bǔ)液及用藥，盡快將胰島素由靜滴改為皮下注射或口服降糖藥物控制血糖，有效的營(yíng)養(yǎng)支持可促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。
4.3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 針對(duì)本組病例出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，著重強(qiáng)調(diào)以下并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：（1）傷口不愈合及膽道大出血：本組1例術(shù)后傷口裂開(kāi)、膽道大出血而死亡，給我們留下了慘痛的教訓(xùn)，主要是患者術(shù)前重度營(yíng)養(yǎng)不良（低蛋白血癥），術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)肝治療不夠，導(dǎo)致傷口不愈合，楊志強(qiáng)等［4］有類似報(bào)道；同時(shí)凝血機(jī)制障礙也可導(dǎo)致膽道大出血。（2）肺部感染：主要在于加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，患者自身免疫力降低，術(shù)前教會(huì)患者有效深呼吸及有效咳痰非常重要。術(shù)后有些患者因害怕切口疼痛，不敢深呼吸和用力咳嗽，氣管和支氣管分泌物的潴留，增加了肺不張和肺炎的發(fā)病率，應(yīng)鼓勵(lì)患者做有效深呼吸、咳嗽、咳痰，協(xié)助其每1～2h翻身拍背1次，減少呼吸道分泌物的潴留。對(duì)痰液黏稠不易咳出者，常規(guī)應(yīng)用超聲霧化吸入抗炎及稀釋痰液2～3次/d，降低肺不張及肺炎的發(fā)病率［5］。當(dāng)然大劑量廣譜抗生素的聯(lián)合應(yīng)用很重要，雖在膽管梗阻時(shí)膽汁中的抗生素濃度不能達(dá)到治療所需濃度，但它能有效治療菌血癥和敗血癥，常用的抗生素有慶大霉素、氯霉素、先鋒霉素和氨芐西林等。最終還須根據(jù)血或膽汁細(xì)菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗(yàn)，再調(diào)整合適的抗生素。本組術(shù)后出現(xiàn)1例肺部感染，經(jīng)積極治療后，治療效果良好。
【參考文獻(xiàn)】
1 張進(jìn)峰.急性重癥化膿性膽管炎死亡因素分析.醫(yī)藥論壇雜志，2005，26（17）：29-30.
2 張國(guó)英，李曉玉，鄧薇.糖尿病患者術(shù)前血糖控制水平的研究.中國(guó)糖尿病雜志，2000，8：372.
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5 王建美，張園麗，江楠.老年急性梗阻性化膿性膽管炎的護(hù)理.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，1998，13（4）：298.
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