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急診應(yīng)用呼吸機(jī)的護(hù)理體會
【關(guān)鍵詞】 急診；呼吸衰竭；呼吸機(jī)；護(hù)理
Nursing Realize of Emergeney call Apply Breathe the Machine NIU Fang, XIAO Wen, FU Yufang, et al(The Second Hospital of Lanzhou university, Lanzhou, Gansu 730030, China)
Key words:Emergency call; Respiratery failure; Breathe the machine; Nursing
急診機(jī)械通氣是臨床搶救治療各種原因?qū)е碌募毙院粑ソ呋蚵院粑ソ呒又氐闹匾胧┲�。目前，隨著對呼吸生理的不斷深入研究和呼吸機(jī)技術(shù)的發(fā)展,推動了人工機(jī)械通氣技術(shù)在急診和危重病搶救中的廣泛應(yīng)用。本文對我中心近五年間急診進(jìn)行機(jī)械通氣的病例護(hù)理資料進(jìn)行分析和總結(jié)，以期在以后護(hù)理工作和學(xué)習(xí)中得到進(jìn)一步的完善提高。
1 資料與方法
1.1 資料
本急救中心自2000年1月至2004年12月急診進(jìn)行機(jī)械通氣治療呼吸衰竭患者64例，其中男43例，女21例,最小年齡17歲，最大年齡81歲。其中心肺復(fù)蘇后需進(jìn)行機(jī)械通氣呼吸支持12例，鎮(zhèn)靜、安*藥中毒10例，COPD 10例，重度殺蟲劑中毒9例，腦血管意外9例，肺栓塞5例，糖尿病酮癥酸中毒3例，復(fù)合傷2例，急性重癥胰腺炎2例，格林－巴利綜合征2例。本組64例患者中，有58例患者在插管48 h后無法脫機(jī)，而進(jìn)行了氣管切開�；颊咄鈺r間8 h~450 h，平均通氣時間78.5 h。呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：動脈氧分壓<60 1="" mmhg="0.133">50 mmHg。所選病例根據(jù)血?dú)夥治�，均符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1.2 方法
對于確診呼吸衰竭的患者，在治療原發(fā)疾病的同時，立即開始進(jìn)行機(jī)械通氣治療；進(jìn)行氣管切開或氣管插管，使用西門子900C多功能呼吸機(jī)進(jìn)行通氣治療，通氣模式及參數(shù)依據(jù)患者呼吸衰竭程度和血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行選擇和調(diào)節(jié)。在治療期間觀察通氣效果及血?dú)庵笜?biāo)，進(jìn)行判斷和分析，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。呼吸機(jī)的撤機(jī)：患者病情基本好轉(zhuǎn)，意識清楚，能咳嗽咳痰，缺氧明顯改善，呼吸衰竭糾正，可考慮撤機(jī)，在試行停機(jī)前，調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)各參數(shù)，逐步減少氧濃度、減少潮氣量，觀察患者的適應(yīng)程度及氧飽和度，若觀察患者的適應(yīng)程度良好，血?dú)夥治稣�，給予撤機(jī)。
2 結(jié)果
停機(jī)24 h~48 h未出現(xiàn)呼吸窘迫，患者主觀上舒適，心率、呼吸頻率無增加，血壓平穩(wěn)，血?dú)夥治鰺o酸中毒和低氧血癥為臨床撤機(jī)成功［2］；停機(jī)24 h~48 h再次出現(xiàn)呼吸窘迫，呼吸頻率明顯增加，血壓不穩(wěn)，低氧血癥為臨床撤機(jī)失敗。本組64例患者中，成功撤機(jī)49例，撤機(jī)失敗8例，其中死于MODS者5人，死于嚴(yán)重感染3人，自動出院7人，撤機(jī)成功77％。
3 護(hù)理體會與分析
3.1 氣管插管的護(hù)理
經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管時，患者頭部稍后仰,一般成人插管的深度為22 cm~23 cm左右，插入后立即聽診兩肺呼吸音是否對稱。并間隔1 h~2 h稍稍轉(zhuǎn)動頭部,以改變氣管導(dǎo)管的壓迫點(diǎn)。氣管插管應(yīng)選用適當(dāng)?shù)难缐|妥善固定,避免患者咬管和隨呼吸運(yùn)動使導(dǎo)管上下滑動,或?qū)Ч苊摮龌蚧胍粋?cè)支氣管。要經(jīng)常進(jìn)行雙肺呼吸音聽診，并同時做好標(biāo)記和插管的刻度也要及時記錄,隨時觀察標(biāo)記是否改變,做到班班交接［3］。
3.2 氣管切開的護(hù)理
3.2.1 體位的放置
應(yīng)取半臥位,頸部略墊高,使頸伸展減輕氣管套管下端壓迫、損傷氣管內(nèi)壁,并防止胃內(nèi)容物返流引起吸入性肺炎。
3.2.2 套管的固定
為防止氣管套管脫落,氣管切開后用固定寸帶妥善固定導(dǎo)管,松緊以容一指為度,每班均要檢查。頸部皮下氣腫或血腫時應(yīng)隨時調(diào)整寸帶的松緊度。氣管切開套管應(yīng)選用高容量低壓力氣囊的一次性導(dǎo)管［4］。
3.2.3 切口的護(hù)理
氣管套管周圍的紗布墊要保持清潔干燥,每天更換氣管套管墊1次~2次,以防切口感染。標(biāo)準(zhǔn)的氣管套管墊的應(yīng)當(dāng)尺寸大小合適而且厚薄適宜,現(xiàn)在的藥物氣管套管墊具有一定的抗感染作用,能降低切口感染率,增強(qiáng)氣管套管墊保護(hù)套管處皮膚的作用。氣管套管的材料有金屬、塑料、硅膠、聚乙烯等多種,應(yīng)根據(jù)不同的材料選擇消毒方法,黃蘭枝等認(rèn)為［5］,用戊二醛浸泡5 min再用生理鹽水沖洗,可比煮沸消毒縮短8 min～10 min。
3.2.4 氣囊的管理
氣囊充氣后可使套管與氣管壁間密閉,有利于呼吸機(jī)進(jìn)行人工正壓通氣,防止上呼吸道分泌物或胃液返流氣道［6］。但是需要注意不合理的管理也可造成炎癥、壞死和瘢痕狹窄。氣囊可分為低容積高壓氣囊、高容積低壓氣囊和等壓氣囊，臨床工作中多使用高容積低壓氣囊。有文獻(xiàn)研究提示［7］,氣囊引起的外壓可減少或阻斷毛細(xì)血管血流,氣囊壓力低于30 ｍｍＨｇ可保持較好的血流。劉英玲等［8］利用氣囊測壓表科學(xué)地為機(jī)械通氣患者氣囊充、放氣,可保證護(hù)理工作的準(zhǔn)確無誤。據(jù)劉大為報告［9］,氣囊放氣后1h氣囊壓迫區(qū)的黏膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù);氣囊放氣導(dǎo)致肺泡充氣不足,危重患者往往不能耐受。雖不需常規(guī)放氣、充氣,但非常規(guī)性放氣和充氣、壓力的調(diào)整仍然十分必要。
3.3 吸痰的護(hù)理
3.3.1 吸痰管選用
吸痰管外徑不應(yīng)超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2。以免造成肺泡陷閉或吸痰不暢,成人一般使用10號~12號吸痰管,長度40 cm~50 cm的一次性吸痰管。
3.3.2 吸痰間隔時間
應(yīng)視患者出現(xiàn)咳嗽時是否有痰、痰鳴音情況、氣道壓力報警、血氧飽和度情況，或患者要求吸痰等情況和痰液的性質(zhì)判斷吸痰的時機(jī),采用非定時即適時吸痰技術(shù)可以減少定時吸痰的并發(fā)癥,如黏膜損傷、氣管痙攣等,減輕患者的痛苦。
3.3.3 操作步驟
吸痰前后應(yīng)給予高濃度氧氣或純氧吸入3 min~5 min，說明吸痰的重要性及必要性，以取得患者的積極配合。嚴(yán)格無菌操作，吸痰時動作要輕、快、邊轉(zhuǎn)邊吸，在吸痰時鼓勵患者咳嗽,每次吸痰時間不超過10 s~15 s,吸引負(fù)壓以不超過50 mmHg為宜。操作時要嚴(yán)密觀察患者的心率、血壓及血氧飽和度情況。在吸引口咽分泌物后,必須更換吸痰管才能再吸引氣管內(nèi)分泌物。
3.4 氣道濕化的護(hù)理
使用人工氣道后人體正常濕化和溫化作用喪失，如果吸入氣體濕化不足,痰液因黏稠而更易積聚于支氣管內(nèi),嚴(yán)重妨礙通氣功能,加重缺氧。目前的大多數(shù)現(xiàn)代呼吸機(jī)上裝有電熱恒溫呼吸機(jī)濕化器將水加溫后產(chǎn)生蒸汽起到加溫加濕的作用，宜用無菌蒸餾水,成人每天200 ml~250 ml,溫度調(diào)控在32 ℃~35 ℃,每24 h應(yīng)進(jìn)行濕化液體更換。此外，如果配合使用呼吸機(jī)霧化器裝置加入不同藥物,如化痰劑、支氣管擴(kuò)張劑等,以稀釋排痰、防治肺部感染。通常以每隔4 h/次~6 h/次,每次10 min~15 min,每次入量6 ml~10 ml。
3.5 積極控制感染
3.5.1 空氣消毒
定時進(jìn)行通風(fēng)換氣、進(jìn)行空氣消毒是預(yù)防感染的重要環(huán)節(jié)［10］。嚴(yán)格限制人員出入，并用電子消毒機(jī)、臭氧消毒機(jī)等對病房空氣進(jìn)行動態(tài)消毒，病房的地面也要使用含氯消毒液進(jìn)行定時的處理。
3.5.2 高度重視醫(yī)護(hù)人員手的清潔
應(yīng)積極強(qiáng)調(diào)在接觸患者和進(jìn)行醫(yī)療操作前洗手的重要性和必要性，特別是進(jìn)行有創(chuàng)侵入性操作時，醫(yī)護(hù)人員的手是造成院內(nèi)感染最主要的傳播媒介途徑。及時洗手、物品專人專用、實(shí)行終末消毒制度等,可有效防止交叉感染及外源性院內(nèi)感染的發(fā)生。
3.5.3 加強(qiáng)口腔護(hù)理
應(yīng)及時清除口腔內(nèi)分泌物,在患者病情允許的情況下可適當(dāng)采用頭高位,以防止胃內(nèi)容物返流。對機(jī)械通氣的患者應(yīng)盡早進(jìn)行鼻飼飲食,以加強(qiáng)營養(yǎng),增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。鼻飼前抬高床頭并吸痰1次,鼻飼后30 min內(nèi)禁止吸痰。
3.5.4 正確使用抗生素
定期進(jìn)行氣道分泌物培養(yǎng),根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗生素,盡量縮短用藥的時間,積極治療患者的原發(fā)基礎(chǔ)病,肺部感染才能得到最有效控制。
3.6 加強(qiáng)支持對癥護(hù)理治療
3.6.1 加強(qiáng)全身營養(yǎng)和增強(qiáng)患者體質(zhì)
對于危重患者能否順利脫機(jī)和疾病的最終恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。可通過靜脈途徑輸注氨基酸、脂肪乳、微量元素等，以糾正或預(yù)防營養(yǎng)不良,維持營養(yǎng)平衡,提高機(jī)體抵抗能力,每天營養(yǎng)應(yīng)以乳化脂肪和氨基酸為主。留置胃管注入營養(yǎng)物對患者的支持治療和胃腸道功能的保護(hù)十分重要，意識狀態(tài)恢復(fù)的患者應(yīng)盡早進(jìn)食流食，首次量不宜過多。
3.6.2 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥護(hù)理
神志清楚的上機(jī)患者都會出現(xiàn)有焦慮、緊張、疼痛等不適,可造成人機(jī)對抗等情況，從而影響機(jī)械通氣的效果。根據(jù)病情特點(diǎn)和需要，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松劑是十分必要和關(guān)鍵的步驟之一［11］。
3.7 加強(qiáng)對呼吸機(jī)和其他監(jiān)護(hù)設(shè)備的工作狀態(tài)的監(jiān)測
及時地對呼吸機(jī)和監(jiān)護(hù)設(shè)備的一些簡單的報警情況和故障進(jìn)行快速的識別和維護(hù)，對報警的結(jié)果應(yīng)及時做出判斷和處理。呼吸機(jī)等急救設(shè)備是危重患者的生命線，設(shè)備的最佳工作狀態(tài)和呼吸支持的有效性是治療的最終保證。護(hù)理人員應(yīng)了解呼吸機(jī)的機(jī)制，能夠準(zhǔn)確識別和詳細(xì)記錄呼吸機(jī)的工作頻率、潮氣量、吸呼比、氣道壓力、PEEP數(shù)值等重要參數(shù)。能夠準(zhǔn)確觀察人機(jī)同步協(xié)調(diào)情況、呼吸機(jī)的連接緊密性、運(yùn)轉(zhuǎn)節(jié)奏、機(jī)械報警設(shè)置等。
4 結(jié)論
人工機(jī)械通氣治療已廣泛地應(yīng)用于臨床,在危重患者的救治上是重要的生命支持設(shè)備之一。了解和掌握使用呼吸機(jī)治療工作要點(diǎn)對護(hù)理人員尤為重要。全面掌握導(dǎo)管的使用和護(hù)理,認(rèn)真仔細(xì)地觀察呼吸機(jī)在使用期間的患者出現(xiàn)的異常情況和設(shè)備工作情況,并給予患者在全身支持、對癥處理和心理護(hù)理上主動合理的干預(yù)，同時預(yù)防處理感染的發(fā)生是使用機(jī)械通氣治療最終能夠成功的關(guān)鍵。
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