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腦卒中護(hù)理學(xué)論文
194例腦卒中病人留置鼻胃管的護(hù)理
【關(guān)鍵詞】 腦卒中；鼻胃管；護(hù)理
據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，我國腦卒中的發(fā)病率已經(jīng)高居世界首位。腦卒中病人雖然胃腸消化吸收功能正常，但常因意識(shí)障礙、延髓性麻痹等原因而存在不同程度的吞咽功能障礙。因此，為了保證病人的基本營養(yǎng)需要，維持水電解平衡，減少誤吸導(dǎo)致肺部感染等并發(fā)癥，常需要留置胃管。
1 臨床資料
我科2006年11月—2008年10月住院急性腦卒中留置胃管病人194例，均為鼻胃管。其中男108例，女86例；年齡48歲～89歲，平均69歲；缺血性腦卒中84例，出血性腦卒中110例；昏迷病人63例，氣管切開病人15例；留置胃管時(shí)間為5 d～210 d，平均28 d。
2 留置胃管原因分析
①假性延髓性麻痹：多發(fā)生于反復(fù)多次腦卒中的病人，雙側(cè)大腦皮質(zhì)均受損，此型10例。特點(diǎn)是癥狀較重，胃管留置時(shí)間長，康復(fù)訓(xùn)練效果較差，不易拔除。②單側(cè)大腦或腦干病變：延髓肌肉受大腦雙側(cè)支配，單側(cè)病變不致引起飲水嗆咳及吞咽困難。但臨床上有相當(dāng)一部分首次發(fā)病的大腦單側(cè)病變的病人也表現(xiàn)出程度不同的飲水嗆咳及吞咽困難，影響單側(cè)口腔及舌肌導(dǎo)致吞咽功能障礙。還有一部分病人屬于外周性顱神經(jīng)損害致單側(cè)延髓肌麻痹。此型121例。特點(diǎn)是癥狀較輕（健側(cè)保留功能），胃管留置時(shí)間較短，康復(fù)訓(xùn)練效果較好，一般不留后遺癥。③其他：此型63例，如氣管切開或昏迷病人，此時(shí)胃管留置時(shí)間不定，與氣管切開或昏迷時(shí)間有關(guān)，一般此類病人均為病重或病危病人，預(yù)后不良。
3 護(hù)理
3.1 心理護(hù)理
因?yàn)槟X卒中病人起病突然，病情重，根據(jù)病情不同而常伴有不同程度的意識(shí)障礙、失語、肢體功能障礙、吞咽功能障礙等，病人及家屬常常會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼、失落、無助等心理問題。而留置胃管加重病人及家屬的此種心理，并會(huì)產(chǎn)生抗拒心理。護(hù)士應(yīng)以積極的態(tài)度、溫和的語言穩(wěn)定病人及家屬的情緒，耐心向病人及家屬講解留置胃管的目的、方法及如何配合，使病人了解目前病情及疾病預(yù)后的重要性。讓清醒病人現(xiàn)身說法，消除病人及家屬心理顧慮及抗拒心理，取得配合。同時(shí)，我們?cè)诓逦腹軙r(shí)選派臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行操作，保證一次插管成功。在操作中注意與病人溝通，即使是昏迷病人，也要有語言交流，增加與病人的親近感。
3.2 鼻飼管道的護(hù)理
3.2.1 插管前評(píng)估
詳細(xì)詢問病人或家屬病人有無義齒、鼻咽部手術(shù)史、鼻中隔缺損、鼻出血史等。插管前認(rèn)真檢查胃管的完整性及通暢度，清潔病人鼻腔。嚴(yán)格無菌操作，避免因操作不當(dāng)而引起病人的感染，減輕病人的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
3.2.2 插管深度及方法
所有病人均選用經(jīng)鼻插管，長度為發(fā)際至劍突水平，一般為50 cm～60 cm。插管前用液狀石蠟潤滑胃管前端。病人去枕平臥或半臥位，頭后仰，待插入深度為15 cm時(shí)一手托起病人頭部，使下頜靠近胸骨柄，以增加咽部通道的弧度，緩慢插入至預(yù)定長度。如為清醒病人，可在插入15 cm時(shí)囑病人配合做下咽、深呼吸動(dòng)作，隨后，較快速度送管。確認(rèn)胃管在位并通暢后拔出導(dǎo)絲。切忌不要在植入人體內(nèi)的管道中再插入導(dǎo)絲，以免損傷病人。
3.2.3 確認(rèn)胃管在位及固定方法
采用《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》上的3種確認(rèn)胃管在位的方法，抽吸胃液檢查、聽胃區(qū)氣過水聲、看有無氣泡等［1］，經(jīng)雙人確認(rèn)后，再向胃管內(nèi)緩慢注入20 mL～30 mL溫開水。固定胃管采用絲質(zhì)膠布雙根固定，一根固定在鼻頭，一根固定于面部靠近耳垂部位，這樣既起到牢固固定作用，也可增加病人的舒適度。每日更換固定膠布及面部膠布的位置，使用新膠布之前，認(rèn)真清潔病人鼻頭及面部膠布印跡，增加病人舒適感。
3.2.4 留置胃管的時(shí)間
研究表明，硅膠胃管留置適宜時(shí)間為21 d～30 d［2］。我們均選用進(jìn)口復(fù)爾凱鼻胃管，其為高分子材料醫(yī)療器械，材料為聚氨酯，使用說明為最長可使用42 d。有報(bào)道稱可以留置42 d～90 d［3］，根據(jù)臨床實(shí)踐及病人的實(shí)際情況，可40 d～50 d更換1次。更換時(shí)選用對(duì)側(cè)鼻孔，以大大減少因反復(fù)插管引起的并發(fā)癥。
3.3 鼻飼的護(hù)理
3.3.1 鼻飼方法
鼻飼前抬高床頭30°，檢查胃管是否在位、通暢、有無脫出，病人有無腹脹、胃潴留、胃液顏色是否正常等。如有異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生采取相應(yīng)處理措施。如病人痰液多，或?yàn)闅夤芮虚_病人，應(yīng)先予以翻身叩背促進(jìn)病人痰液咳出，或機(jī)械吸痰后再予以鼻飼。在鼻飼后30 min內(nèi)盡量避免吸痰，清醒病人避免用力咳嗽，防止誘發(fā)病人嘔吐及誤吸［4］。鼻飼液溫度為38 ℃～40 ℃，薄稠均勻。鼻飼前后用20 mL溫開水沖洗管道，每次鼻飼液量為200 mL～300 mL，緩慢注入，一般10 min～15 min鼻飼完畢，每日1 600 mL，除鼻飼營養(yǎng)液外，在20:00增加200 mL溫牛奶，這樣既可增加病人營養(yǎng)，又能促進(jìn)病人夜間睡眠。因病人不能經(jīng)口進(jìn)食，水分?jǐn)z入減少，在不影響病人治療及睡眠的情況下，根據(jù)病人實(shí)際需要，每日增加3次或4次溫開水，每次150 mL，以保證病人水分的攝入。鼻飼后，保持床頭抬高位30 min。鼻飼使用一次性灌注器，每位病人1個(gè)，做好標(biāo)記，每日更換1次。
3.3.2 鼻飼期間的口鼻腔護(hù)理
第一次置管后，測(cè)量病人口腔pH值，根據(jù)結(jié)果選擇口腔護(hù)理溶液。以后每周進(jìn)行2次口腔pH值的測(cè)定，結(jié)合病人口腔分泌物及痰培養(yǎng)結(jié)果選擇口腔護(hù)理溶液。按照江蘇省衛(wèi)生廳行政處編寫的《實(shí)用臨床基本知識(shí)操作篇》中口腔護(hù)理的要求每日口腔護(hù)理2次，仔細(xì)檢查病人口腔黏膜的變化，特別注意口腔軟腭處，痰液易在此聚集，需要及時(shí)清理，以保證病人舒適，預(yù)防口腔感染的發(fā)生。在進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，用溫開水棉簽清潔鼻腔，液狀石蠟棉簽潤滑鼻腔，或用復(fù)方薄荷滴鼻液［5］，防止鼻黏膜干裂、充血、破損。在口腔護(hù)理結(jié)束時(shí)用液狀石蠟棉球滋潤口唇，增加病人舒適度。
3.3.3 藥物的注入
幾乎所有腦卒中病人患有高血壓，口服藥物治療在腦卒中病人治療中起到很重要的作用。遵醫(yī)囑按時(shí)按量注入藥物對(duì)于留置胃管病人尤為重要。在鼻飼前，盡可能研磨碎藥物。鼻飼前后采用溫開水20 mL沖洗胃管，既可防止堵管，也可使藥物充分利用吸收。
3.4 并發(fā)癥的護(hù)理
留置胃管期間的并發(fā)癥包括胃管脫出、堵管、胃潴留、腹瀉、消化道出血、反流、口腔疾患等。需嚴(yán)格認(rèn)真做好留置胃管期間的各項(xiàng)護(hù)理操作，嚴(yán)密觀察病人的病情變化。對(duì)于煩躁病人，可適當(dāng)采用上肢約束器具。在鼻飼前，認(rèn)真檢查胃管是否在位、通暢、有無胃潴留、胃液顏色是否正常。鼻飼前后均應(yīng)嚴(yán)格注入溫開水沖洗管道，認(rèn)真做好病人的口腔護(hù)理。只要嚴(yán)格操作，可減少病人留置胃管期間因護(hù)理不當(dāng)而造成的并發(fā)癥，減輕病人的痛苦。
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