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論醫(yī)院進行成本核算的必要性和初步設想
關鍵詞 ：成本核算 價值 規(guī)律 醫(yī)療事業(yè)
社會 主度 醫(yī)院 必須按客觀 經(jīng)濟 規(guī)律辦事，進行必要的成本核算。醫(yī)院進行成本核算是有其客觀必要性的。就這個 問題 談一點粗淺看法：
一、按價值規(guī)律的作用，醫(yī)院也要進行成本核算
在我國社會主義現(xiàn)階段，還存在商品生產(chǎn)和商品交換，價值規(guī)律還起著重要作用，仍需要運用一系列的價值范疇來為社會主義經(jīng)濟管理服務。在我們 目前 的社會主義條件下，在所有制方面還存在著多層次的經(jīng)濟結(jié)構。就國營的而言，各生產(chǎn)經(jīng)營單位也具有相對的獨立性，它們除了代表全民的利益外，還有本單位的經(jīng)濟利益（職工集體副利事業(yè)和獎金），因而它們之的經(jīng)濟聯(lián)系是通過商品交換來進行的，必須按價值規(guī)律的要求辦事，由于價值規(guī)律的作用，成本 計算 就有客觀必要性。
價值規(guī)律對醫(yī)院經(jīng)濟活動來說是否起作呢？我們認為同樣是起作用的。在我國社會主義現(xiàn)階段，醫(yī)院不是行政單位，而是一個服務事業(yè)單位，是整個國民經(jīng)濟的組成部分，也是一個相對獨立的經(jīng)濟單位。醫(yī)院既有大量的經(jīng)濟活動，也有它自身的經(jīng)濟利益，醫(yī)院所需的一切物資設備，如購買藥品、衛(wèi)生材料、醫(yī)療器械等是按商品交換的價值付款的，而醫(yī)院為病人進行醫(yī)療服務照理也應按等價交換的原則收費。然而目前不是，而是按低于社會的必要勞動時間在收費。即醫(yī)院向外單位購進的一切物資，付款是按價值規(guī)律辦事，而為外單位（病人）提供的服務收費卻未按價值規(guī)律辦事，而是低于醫(yī)院服務的必要耗費，搞的不是等價交換而是賠本經(jīng)營，這顯然是不合理的。若作政策性虧損，由國家補貼也可，然而國家給醫(yī)院的補助又只是定額補助（工資），其余一概由醫(yī)院自己的收入解決。因此醫(yī)院在醫(yī)療服務過程中的消耗主要靠醫(yī)院自己的業(yè)務收入來補償。由于醫(yī)院收費不是按價值規(guī)律辦事，醫(yī)院的必要消耗得不到應有的補償，所以醫(yī)院越辦越窮。致使醫(yī)療設備得不到更新，所以醫(yī)療技術水平不能提高，規(guī)模不能擴大，滿足不了人民群眾 治療 的需要，職工福利得不到改善，以至獎金都沒有錢發(fā)，挫傷了醫(yī)院廣大職工的積極性，這是實際工作 總結(jié) 的經(jīng)驗教訓。
二、醫(yī)院經(jīng)濟管理和醫(yī)療事業(yè)的 發(fā)展 也要求醫(yī)院進行成本核算
醫(yī)院經(jīng)濟管理的主要任務也就是要求按客觀經(jīng)濟規(guī)律辦事，對醫(yī)院的經(jīng)濟活動進行計劃、組織、監(jiān)督、指導和調(diào)節(jié)，合理地使用人力、物力、財力、加強經(jīng)濟核算，力求以盡可能少的勞動消耗，取得盡可能大的醫(yī)療效果和經(jīng)濟效果。成本核算是衡量管理工作的尺度。
人類進行任何生產(chǎn)經(jīng)營活動必須講求經(jīng)濟效果，即講求勞動所得是否能補償勞動耗費而有余。否則就不能進行擴大再生產(chǎn)。因此，任何生產(chǎn)經(jīng)營活動都有一個計算勞動耗費的問題。醫(yī)院作為服務單位，每年要消耗大量的物化勞動和活勞動。就物化勞動來說醫(yī)院每年要消耗和使用大量的藥品、衛(wèi)生材料和醫(yī)療器械等；就活勞動來說醫(yī)生的服務也應算入勞動能力的修理費。這此勞動消耗應當在為病人治療服務的過程中按等價交換的原則得到補償而有余，這樣醫(yī)院才能辦下去，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)才能得到應有的發(fā)展。反之，如果得到的補償?shù)陀谙�，如現(xiàn)今規(guī)定的醫(yī)院統(tǒng)一收費標準過于偏低，從國家那里行到的補助又少，從而消耗得不到應有的補償，更談不上有余，醫(yī)院只有越辦越窮，得不到就有的發(fā)展。醫(yī)院在治療服務過程中，所消耗的費用應該得到補償，所提供的勞務也就得到收入，也就是說按必要的耗費收費，重新制定統(tǒng)一的收費標準。
成本的計算范圍，按馬克思在“資本論”中的論述，商品的價值由以下三個部分構成：一是已消耗的勞動對象和勞動資料的價值，即物化勞動；二是勞動者為自己創(chuàng)造的必要產(chǎn)品的價值，即活勞動中的必要勞動部分，也就是支付勞動者的報酬；三是勞動者為社會創(chuàng)造的剩余產(chǎn)品價值，即活勞動中的剩余勞動部分，在資本主義條件下表現(xiàn)為剩余價值。用公式表示即：C+V+M=商品的價值。所謂產(chǎn)品的生產(chǎn)成本，就是物化勞動的消耗和活勞動消耗中的必要勞動部分，即C+V。我們認為，馬克思上述關于產(chǎn)品的生產(chǎn)成本的論述對醫(yī)院醫(yī)療服務成本的計算也是適用的。醫(yī)療服務成本即為在醫(yī)療服務中消耗的物化勞動和活勞動的必要部分。
由于醫(yī)院是為病人提供醫(yī)療服務，不象工廠那樣有定型產(chǎn)品，能分批分步進行核算，能計算出每種產(chǎn)品的單位成本。而醫(yī)院是一個修理人的“工廠”，如馬克思說：“產(chǎn)品同生產(chǎn)行為不能分離，如一切表演 藝術 家、演說家、演員、教員、醫(yī)生、牧師等情況。”（馬克思全集26卷P442~443）這說明醫(yī)院的產(chǎn)品同生產(chǎn)行為不能分離，醫(yī)護人員為病人所作的檢查、診斷、治療、手術和其他各項服務是屬于一種“精神產(chǎn)品”。而來醫(yī)院求醫(yī)的病人、病種、病情多種多樣，千差萬別。病員的數(shù)量又是成千上萬、川流不息。據(jù)此，醫(yī)院成本的核算 方法 就有它的特殊性。
醫(yī)院是以提供勞務為主的服務單位。那么其成本核算也只能以提供的勞務為對象，以勞務項目為成本核算的計量單位。具體的說就是要核算做一個闌尾炎手術的成本是多少，檢查一次肝功能、做一次十二指腸內(nèi)窺鏡檢查成本是多少、病室費的成本是多少、掛號費成本是多少等等。按期按月進行核算。如何將醫(yī)療成本費用匯集并通過合理方法納入各臨床醫(yī)療科室的成本項目中去，又如何計算各醫(yī)療項目的本期成本費用。
三、我們的初步設想
（一）醫(yī)院的醫(yī)療服務費用按其經(jīng)濟 內(nèi)容 和用途可劃分以下幾個方面組成：
（1）工資及附加費：包括基本工資、補助工資、職工福利費和獎金等。
（2）材料費用：各種材料、低直易耗用品用具、小型被服裝具等。
（3）折舊基金：包括固定資產(chǎn)折舊基金和大修理折舊基金。
（4）臨床醫(yī)技科室的醫(yī)療經(jīng)費：即業(yè)務費用，包括水、電、煤以及一切用于醫(yī)療業(yè)務支出的費用等。
（5）管理經(jīng)費：包括行政管理部門的一切費用，如辦公費、 交通 旅差、郵電、運輸和管理部門的水、電、煤、油等支出。
（6）其他費用……。
以上六項作為納入成本的開支范圍。不屬于醫(yī)療費用開支的如：基建費用、專用基金范圍的支出等，一律不得納入成本，不能隨意擴大成本項目。
（二） 醫(yī)院 成本核算的賬戶應如何設置？在 目前 情況下應在現(xiàn)行預算 會計 之外，在 經(jīng)濟 管理的基礎上另行設置一套成本管理專門帳戶體系，不損害醫(yī)院經(jīng)濟資料的完整和可比性。在成本核算取得經(jīng)驗，管理辦法比較成熟之后，再由主管部門確定改進。
當前，在經(jīng)濟管理的基礎上可增加“直接臨床”、“間接服務”、“醫(yī)療經(jīng)費”、和“管理費”四個科目作為賬外核算的賬戶。
“直接臨床”賬戶用來核算醫(yī)院各臨床、醫(yī)技科室為病人提供診斷和各種材料、低值易耗品、醫(yī)療用品、工資等都直接記入各該賬戶。其他各項費用和間接費用可根據(jù)發(fā)生的地點或部門經(jīng)過一定的分攤程序轉(zhuǎn)入該賬戶。“直接臨床”賬戶除包括內(nèi)科、外科、婦科、兒科等臨床科室外，也應包括檢驗、放射、手術室、功能檢查（心電圖、腦電圖、內(nèi)窺鏡、超聲波……）、理療、同位素、放療，以及注射室、換藥室、急診室等各種直接為病人服務的診斷、 治療 科室。門診部掛號費也暫作直接臨床處理。
“間接服務”賬戶包括：鍋爐房、洗衣房、供應室、修理室、藥劑科室……等不直接為病為提供醫(yī)療、診斷服務，而是為臨床醫(yī)技各科提供必要的勞務供應的科室。這些科室所發(fā)生的工資、材料、折舊等一切費用，都要通過匯集后，按提供勞務的種類和情況，經(jīng)過一定的分配 方法 ，用費用分配表分配到各“直接臨床”科室。
“醫(yī)療經(jīng)費”賬戶相當于工廠的“車間經(jīng)費”賬戶，要按“直接臨床”科室分別設賬，用多欄式賬頁按費用明細項目進行登記。費用明細項目的 內(nèi)容 應包括除工資、材料科目外的所有醫(yī)療用費，如科室的辦公費用、水電、修理費、折舊費、勞動保護費等。
“管理費”賬戶也用多欄式賬頁，按費用明細項目進行登記。其主要內(nèi)容應包括：管理部門人員的工資、輔助工資、辦公費、旅差費、折舊費、修理費、低值易耗品、運輸費、保管費、文體宣傳……等支出。
醫(yī)院所有費用都是通過賬務上的“業(yè)務支出”明細賬各賬戶歸集后提供的。其中除門診藥房、住院藥房的藥品直接作為對病人的銷售；大型設備須通過折舊形式攤?cè)肱R床各科室賬戶外，其他各賬戶所發(fā)生的費用，月終均須歸集到上述四個成本項目，按人員和工作量等合理的分配方式攤?cè)?ldquo;直接臨床”或“間接服務”賬戶，在有條件的情況下，最好能在“業(yè)務支出”明細賬外增設臨床醫(yī)技科室的分戶輔助賬，采用多欄式賬頁進行費用登記，以保證成本費用的正確性。
通過費用的分配，本期發(fā)生的各項費用均已分別歸集到“直接臨床”科目，這樣就可得出各科室的實際總成本。如能匯集該科室所完成的各種勞務量（醫(yī)療或診斷工作量）的合計數(shù)，即可算出其出單位成本。但是 問題 在于怎樣 計算 勞務量（即工作量）呢？醫(yī)院有幾十個科室，無論哪一個科室都不是單一的服務項目，有幾十種甚至幾百種項目，若采用費用分配的辦法是完全不切實際的，因此，如何解決勞務量的計量單位成為醫(yī)院成本核算的關鍵所在。
我們提出的辦法是分別對各核算對象制訂一套 科學 、完整的折算計量值，就是說要將每個服務項目用統(tǒng)一的計量單位折算計量值。有了計量值就可以計算工作量，才能求出勞務成本。譬如說，做一次肌肉注射是2個u（計量值），做一次輸液是5個u，做一次灌腸是8個u，等等。這是處置費用方面的計量值。用相同的方法在手術室按大小難易不同的手術訂出手術計量值。在檢驗科按檢驗的不同情況訂出檢驗計量值。全院的醫(yī)療、診斷項目分別按照各科室的統(tǒng)一測算方法，折算聘個以正規(guī)、熟練、標準操作為準的計量值，這樣，計算成本就有辦法了。這項工作比較復雜、細致，折算工作中的困難是很多的，但是它能切合實際地解決醫(yī)療成本的計算問題。
在折合計量值的時候，必須掌握五個折算要素：①計算操作動作。②測定操作時間。③測算消耗材料用品。④掌握技術的難度。⑤使用設備的先進性。要在每一項目中求出五個要素的系數(shù)值，才能最后綜合成該項目的計量值。
在完成計量值的折算工作后，以各科室的“直接臨床”總成本除以各科室折算后的總計量值，即求得每一單位計量值的成本。再用每一單位計量值的成本乘以每個項目的計量值數(shù)，即得出該項目的單位成本。這個計算過程可以通過各科室的醫(yī)療、診斷成本計算單來完成。
本期某項目的單位成本=該項目的計量值數(shù)×計量值的單位成本
設有病床的“直接臨床”科室，如內(nèi)科、外科、婦科等科室的成本核算，除醫(yī)療服務項目外，還有病床服務即病室費的成本核算，必須單獨提出。這些科室的“直接臨床”賬戶內(nèi)包括兩個內(nèi)容：一是基本的病室經(jīng)費，即維持日常病人生活的經(jīng)費支出；二是為醫(yī)療服務項目支付的經(jīng)費。原則上凡屬于床位、床上用品、家具用品、房屋折舊的主要部分、水電費的大部分以及部分病室人員的工資、補助工資等。單獨提出后作為病室費用。提取的辦法應根據(jù)科室具體情況而定，只要能夠直接區(qū)別的費用就應該按實際提出，不能單獨提出的部分按病區(qū)醫(yī)療任務與生活服務所占比重，選擇合理的分配辦法分攤費用。上述各項費用匯總后即為該月份病床的總成本。用本月實際占用床日數(shù)相除，即可得出該病室床日的單位成本。為了使病室成本相對的穩(wěn)定，在確定提取和分配方法時要充分考慮其合理性，不宜經(jīng)常變動。至于掛號費的成本計算以“直接臨床”門診部的費用匯集數(shù)為費用總成本，以本月掛號人次數(shù)相除，即得單位成本。
以上就是我們對整個醫(yī)院成本計算的設想，總的來說可以達到算出中個醫(yī)療診斷項目的單位成本的目的。如果情況需要了解某病人的醫(yī)療成本，由于有了各個單項成本，因此也能夠較容易的計算出該病人從住院到出院全過程所需的醫(yī)療成本。
由于醫(yī)院的業(yè)務基本上是連續(xù)不斷地進行，雖然也受氣候、疾病流行以及天災****等因素 影響 ，業(yè)務有忙有閑，也有醫(yī)療“淡季”，但總的說來并不突出。因此在核算過程中，為了簡便易行，除對少數(shù)較大的費用作“預提費用”和“得攤費用”處理外，一般不作過細的分攤，醫(yī)院進行成本核算，是醫(yī)院經(jīng)營管理的一項極其重要的內(nèi)容和手段，是個新課題，如何使醫(yī)院成本計算方法，更好地適應醫(yī)療事業(yè)的 發(fā)展 和科學管理的要求，要做好這項工作，需要探索，需要付出艱巨的勞動。讓我們在醫(yī)院成本核算和管理的問題上，闖出一條新路來，為加速醫(yī)院的 現(xiàn)代 化管理作出貢獻。
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