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醫(yī)院成本核算、成本控制的探討與實踐
日趨激烈的醫(yī)療競爭環(huán)境，促使醫(yī)院的管理人員日益認(rèn)識到加強(qiáng)內(nèi)部管理的重要性及迫切性。引進(jìn)成本核算、加強(qiáng)成本控制，是醫(yī)院加強(qiáng)自身約束，提高效益的一個行之有效的方法。而以往，醫(yī)院的成本核算往往局限于獎金核算，不能真正發(fā)揮其應(yīng)有的作用，沒有達(dá)到控制成本、降低成本及提高效益的效果。因此，在新的形勢下，建立出一種新型的成本核算及成本控制機(jī)制就顯得越發(fā)的重要。一、成本核算、成本控制的目的及作用
醫(yī)院成本核算，關(guān)鍵在于通過核算達(dá)到成本控制的目的。這有利于醫(yī)院加強(qiáng)經(jīng)費管理，減少不必要的消耗及浪費；有利于醫(yī)院加強(qiáng)競爭優(yōu)勢，發(fā)揮醫(yī)院巨大的潛力；有利于醫(yī)院提高自身形象，產(chǎn)生良好的社會效益。同時，醫(yī)院管理層把成本核算和成本控制機(jī)制作為一種日常的管理手段，使得醫(yī)院的管理水平能更上一個新臺階，為建立現(xiàn)代化的、充滿管理理念的、新型的醫(yī)院打下堅實的基礎(chǔ)。
二、成本核算、成本控制的理論研究與應(yīng)用研究
�。�.設(shè)立有效的內(nèi)部核算組織結(jié)構(gòu) 我們必須把成本核算和成本控制機(jī)制同以往的獎金核算區(qū)分開，即認(rèn)為成本核算就是獎金核算。從思想上，我們必須把它提高到一個理論的高度，即不僅僅把它局限于醫(yī)院財務(wù)會計核算的一種具體方法，而必須把它認(rèn)為是結(jié)合醫(yī)院自身特點及需要有一種現(xiàn)代管理方法。成本核算、成本控制也不僅僅是財務(wù)人員個人的事情，而必須結(jié)合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者、廣大職工。強(qiáng)化成本核算、成本控制觀念，使醫(yī)本管理理念深入人心，使人人認(rèn)識到成本管理的重要性。為此，我院專門成立以院長為首、財務(wù)部人員為輔，結(jié)合醫(yī)院各護(hù)理小組和醫(yī)技科室秘書、各醫(yī)療科室住院總負(fù)責(zé)人等成立成本核算小組。
�。�.樹立我院新型的成本管理理念 醫(yī)院的成本管理是一種新型的管理手段，它不但關(guān)系到醫(yī)院的收入、支出的核算，也關(guān)系到醫(yī)院效益的核算。以往，財務(wù)人員往往是年初做預(yù)算，年末做決算，用這樣的方法來反映醫(yī)院１年的經(jīng)濟(jì)狀況。做預(yù)算時也偏重于醫(yī)院收入的考慮，而忽視了醫(yī)院支出的核算，并且在實施過程中，超過預(yù)算支出，追加了事，對財務(wù)分析也不重視，沒有真正達(dá)到控制成本的目的。而在現(xiàn)代管理要求下，收入固然重要，但支出也不容忽視。因為，支出所占比例過大，醫(yī)院所占成本過高，也產(chǎn)生不出多大的經(jīng)濟(jì)效益。同時，醫(yī)院是個社會性事業(yè)性機(jī)構(gòu)，它必須具有良好的口碑及社會效益，以往的預(yù)算及決算都沒有考慮到這一點，而成本管理必須重視效益的分析。更為重要的是，醫(yī)院的成本核算不僅僅考慮醫(yī)院大成本的核算，而更應(yīng)規(guī)范和健全醫(yī)院的科室核算、人員核算、病種核算及醫(yī)療項目核算等。在我院，實行醫(yī)療小組負(fù)責(zé)制，必要時我們還必須進(jìn)行醫(yī)療小組成本核算。這種分細(xì)分類核算法，有利于健全成本管理責(zé)任制，責(zé)任落實到每個人、每個小組、每個科室。分析成本超支的原因，明白今后努力的方向，能直接有效地促使醫(yī)院降低成本。而病種和醫(yī)療項目的核算，是醫(yī)院成本核算的重點、難點和努力方向，因為病種核算能分析同類病種成本支出是否過大，差異存在的原因何在；醫(yī)療項目核算能使醫(yī)院了解所開展的項目的合理性及收益性。但是，由于病種及醫(yī)療項目的多樣性和復(fù)雜性，此類核算必須有良好的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及專業(yè)知識，它的核算存在著一定的困難，隨著成本管理手段的發(fā)展和成熟，它將會成為醫(yī)院今后成本核算的發(fā)展趨勢。
�。�.建立我院獨特的成本核算方法 (１)成本核算必須建立一種完全成本的概念。我們以往核算成本時，一般考慮消耗的材料、維修費用等內(nèi)容，而對固定資產(chǎn)折舊、人員經(jīng)費、管理費用及管理質(zhì)理等方面考慮較少，這樣，不能真實反映醫(yī)院的成本內(nèi)容，使成本信息失真，不能縱觀醫(yī)院成本管理的真實情況，也達(dá)不到成本控制的目的。同時，必須加強(qiáng)行政、后勤人員成本的核算和控制。因為，行政、后勤人員的資產(chǎn)和成本消耗，一般占醫(yī)院總成本的很大一部分，并且，現(xiàn)在醫(yī)院都存在著核算基礎(chǔ)較差的現(xiàn)象，行政、后勤有的消耗往往難以用數(shù)量來表示，我們也很難把行政、后勤的成本分?jǐn)偟矫總�臨床科室，而且分?jǐn)偡椒ǖ亩鄻有杂譀Q定了成本核算的多樣性。所以，一個醫(yī)院如果能把行政、后勤這部分成本有效地管理起來，成本核算和成本控制機(jī)制就成功了一大半。(２)做好成本核算的基礎(chǔ)工作。在實行成本核算前通過資產(chǎn)清查、價值確認(rèn)和資金核實等工作，已經(jīng)摸清醫(yī)院的家底。在此基礎(chǔ)上健全成本核算的原始記錄，如健全實物資產(chǎn)的計量、計價、驗收、領(lǐng)退、轉(zhuǎn)移、報廢制度；規(guī)定水電氣等計量設(shè)備的配備必須符合成本核算的要求；建立了合理的成本核算原始憑證的傳遞流程，繪制通俗易懂的傳遞程序的示意圖；完善成本管理制度和定額管理制度；加強(qiáng)醫(yī)院電算化管理，為成本核算提供快捷詳實的資料，提高醫(yī)院成本核算的效率與效果。(３)成本核算必須依靠強(qiáng)大的網(wǎng)絡(luò)管理。成本核算和成本控制需要醫(yī)院強(qiáng)大的網(wǎng)絡(luò)管理能力。因為成本核算涉及醫(yī)院的各項收入和支出，也涉及到每個職工、每個科室，有著龐大的數(shù)字群，要理順這些數(shù)字之間的關(guān)系，沒有計算機(jī)的應(yīng)用，工作量將會是非常的龐大，而現(xiàn)代電腦技術(shù)的發(fā)展，又為開展成本核算和成本控制提供了堅實的基礎(chǔ)。(４)成本核算原則與步驟的確認(rèn)。在省衛(wèi)生廳規(guī)財處指導(dǎo)下，在省聯(lián)眾軟件公司幫助下，在參觀了解了工業(yè)企業(yè)、商業(yè)企業(yè)、服務(wù)業(yè)的成本核算方法后，結(jié)合本行業(yè)特點建立了６大成本核算原則。第一，分期核算原則。成本核算的分期要與會計核算分期一致，及時計算各期成本。第二，費用確認(rèn)配比原則。醫(yī)院成本應(yīng)按受益期分配確認(rèn)。第三，劃分各種費用界限原則。應(yīng)正確劃分成本支出與專項支出，劃分資本性支出與收益性支出的界限，劃分不同期的費用界限。第四，一貫性原則，成本核算的處理方法和要求前后應(yīng)保持一致。第五，實際成本計價原則。第六，重要性原則。對一些成本中重要的內(nèi)容應(yīng)進(jìn)行單獨立項反映，力求正確。同時，制訂了成本核算步驟。一是劃分成本中心，建立成本管理委員會，設(shè)立專職成本核算員，各科室設(shè)立兼職成本核算員(如護(hù)理秘書、內(nèi)外科住院總負(fù)責(zé)人)。二是確定財務(wù)部為醫(yī)院成本核算具體實施部門。三是收集會計和統(tǒng)計資料，確定各相關(guān)部門的職責(zé)范圍，明確任務(wù)。相關(guān)部門有人事部、總務(wù)部、臨床信息部、藥劑部、病案室；四是累計各成本中心直接成本，做好成本核算基礎(chǔ)工作。五是設(shè)立各成本分?jǐn)偦A(chǔ)和分?jǐn)偝绦�。六是計算全部成本，進(jìn)行成本分析。(５)劃分成本中心，實行成本核算與獎金核算掛鉤。在明確醫(yī)院成本核算原則與方法后，我院著手進(jìn)行成本中心的劃分，對人事部提供的科室按臨床信息部的要求，制定了４位數(shù)的計算機(jī)可識別的科室代碼，根據(jù)科室代碼的第一位數(shù)的不同匯總一級總成本，第二位數(shù)不同匯總二級分成本，以此類推。比如，一級成本包括醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技和行政后勤，二級分為普外科、放射科等等。同時，為使成本核算數(shù)據(jù)和醫(yī)院賬務(wù)系統(tǒng)完全等同，在錄入賬務(wù)數(shù)據(jù)時，就完全遵循成本核算原則，把數(shù)據(jù)分?jǐn)偟阶钚挝�，也就是按科室代碼最后１位數(shù)錄入，對于確實無法明確的費用，就錄入到最小單位的上一級單位。到每月月末，根據(jù)賬務(wù)系統(tǒng)材料導(dǎo)出成本數(shù)據(jù)，再進(jìn)行加工、計算、匯總、分析，得出每月成本核算資料。我院自實行全院全成本核算以來，已經(jīng)取得了良好的效果。首先，縱向可以使領(lǐng)導(dǎo)層、每位職工對醫(yī)院總的形勢作一個客觀的評價，了解自己所處的位置，自己的競爭優(yōu)勢與劣勢，今后努力的方向，成本控制的重點等等。橫向可以了解自己在同類醫(yī)院中的競爭位置。其次，醫(yī)院的獎金分配制度以成本核算和成本控制為參照，使獎金分配更加科學(xué)、更加合理。例如，我院把醫(yī)院總的成本按能否有效控制分為一、二、三類。一類成本表示各科在工作過程中直接消耗的人員經(jīng)費、材料費及折舊費，經(jīng)過科室全體成員的共同努力，能主動管理好的成本；二類成本指的是各科不能直接控制，需醫(yī)院全體員工共同努力才能控制的成本；三類成本表示按國家政策規(guī)定需發(fā)生的費用，但不是醫(yī)院能主動控制的成本。計算獎金時，我院考慮以一類成本為基礎(chǔ)，同時，把一類成本分為兩檔，第一檔的是需全額進(jìn)入科室的成本，主要指人員經(jīng)費、材料消耗、固定資產(chǎn)折舊等；第二檔是按一定百分比進(jìn)入科室成本，如大型修繕費、損失費用(指醫(yī)療欠費、醫(yī)保剔除費用、漏費等等)。又如固定資產(chǎn)的購買，我院在購進(jìn)前必須進(jìn)行可行性分析，如確實需要，超過百萬元以上有醫(yī)院財務(wù)部和科室簽訂還本合同，規(guī)定除醫(yī)院特殊情況外，按國家規(guī)定的最高年限提取折舊，如果未到折舊年限提前報廢則剩下的折舊年限一次性計入科室成本，使用超過折舊時限則不提折舊，按年收取一定比例的管理費。(６)加強(qiáng)醫(yī)院成本控制，提高醫(yī)院管理水平。在成本基礎(chǔ)上的獎金制度，既能有效控制成本，又能加強(qiáng)醫(yī)院管理。提高了醫(yī)院總的管理水平，減少或杜絕了不必要的消耗和浪費。醫(yī)院自實行成本核算制度以來，全國各地參觀學(xué)習(xí)的同行絡(luò)繹不絕，他們對我院先進(jìn)的成本核算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)十分關(guān)注。擴(kuò)大了醫(yī)院知名度，提升了醫(yī)院形象。在醫(yī)院內(nèi)部，各部門負(fù)責(zé)人對成本數(shù)字特別敏感，他們每月都來關(guān)心自己科室的消耗，對超支部分分析原因，在下個月消耗時做到心中有數(shù)。同時，他們和醫(yī)院簽訂節(jié)約責(zé)任書，醫(yī)院以一定成本指標(biāo)考核他們，對完成任務(wù)者給予一定獎勵。我們醫(yī)院對醫(yī)療項目價格的測算，也是以成本核算為依據(jù)。財務(wù)科將每個科室上報的醫(yī)療項目，比照同類項目價格的同時，按照開展該項目的人員經(jīng)費、設(shè)備折舊、固定資產(chǎn)成本、水電材料的消耗以及其他各種損耗等測算出自己的價格，并上報主管部門備案。對新項目、新服務(wù)的開展，也按此類方法做到科學(xué)決策�？傊�，成本核算、成本控制的應(yīng)用，對我院的管理水平的提高，起到了不可估量的推動作用。
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