關(guān)于病案管理問題研究

[論文關(guān)鍵詞]病案管理 重要性 問題 建議 　　[論文摘要]探討病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍問題，并提出提高病案管理工作的幾點建議。
　　
　　一、病案管理的重要性
　　
　�。ㄒ唬┯兄�于醫(yī)療糾紛的裁決
　　當發(fā)生醫(yī)療糾紛時，司法鑒定主要依據(jù)病案記載的內(nèi)容和其他材料，法庭相信的也只是病案記載的內(nèi)容，其他證明材料和法醫(yī)的鑒定文書，因此病歷作為醫(yī)療糾紛鑒定的重要文件，為了保護醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，司法機關(guān)在對醫(yī)療糾紛進行調(diào)查和對醫(yī)療事件鑒定的時候往往病案就是原始記錄而真實的具體的證據(jù)，在法律上具有有效的證據(jù)材料。
　　
　�。ǘ�）有助于醫(yī)療保險的實施
　　建立和完善醫(yī)療保險制度是現(xiàn)代社會發(fā)展的一項重要的工作。目前我國日益增多的保險機構(gòu)一步也離不開病案，保險機構(gòu)在支付醫(yī)療保險費時首先要檢查醫(yī)院的處方和收費清單，對于一些重大的檢查和貴重藥品的使用，還需要檢查報告證件，客觀病歷復印件，門診做CT或拍片必須要門診病歷和診斷書，如果既往史記載過有一些不允許的慢性病或者肝炎、糖尿病、結(jié)核病等等。
　　
　�。ㄈ�）有助于法律監(jiān)督與保障
　　病案是疾病發(fā)生發(fā)展和就醫(yī)診治過程的全部記錄，具有科學研究和醫(yī)療病史的證據(jù)；以事實為準病案可以為法院提供法律責任的鐵證或仲裁機構(gòu)解決糾紛的權(quán)威性文件，還可以提供人身賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定和交通事故引起的法醫(yī)鑒定等方面，為當事人提供合法權(quán)益性得到保護的證明材料。
　　
　�。ㄋ模┯兄�于提高醫(yī)療和科研
　　病案是醫(yī)療、科研的重要信息和現(xiàn)代醫(yī)學的法定文件。完整的病案可以為臨床醫(yī)師提供完善的醫(yī)療信息，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，有利于為患者提供全面的后繼治療。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過既往發(fā)生的病例進行分析總結(jié)經(jīng)驗找出某些疾病發(fā)生變化診治的過程，提高醫(yī)療水平，促進診療技術(shù)發(fā)展和藥物更新推動醫(yī)學科學的進步。
　　
　　二、病案管理工作存在的問題
　　
　　（一）醫(yī)務(wù)人員病案責任意識不強
　　病案是具有法律效力的文本，但是在《條例》與《規(guī)范》頒布前，病案應(yīng)用于法律的有關(guān)問題一直沒有引起人們的重視，相當數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員不了解自己所肩負的法律責任；部分病案質(zhì)量意識淡薄，存在對病案質(zhì)量不以為然的態(tài)度，記錄不及時、內(nèi)容不完整、不全面，嚴重影響病案在醫(yī)療糾紛司法鑒定中的應(yīng)用效果；還有些醫(yī)務(wù)人員在病歷工作中的行為與病案要求的客觀性、真實性、完整性存在差距。所有這些都嚴重影響了病案的質(zhì)量。
　　
　�。ǘ�）病案遺失現(xiàn)象時有發(fā)生
　　有的醫(yī)生需要借閱再次入院病人的舊病案時，隨便差使實習生或進修醫(yī)生到病案室借用，更有甚者請病人或家屬來借；有的實習醫(yī)生、進修醫(yī)生為上級醫(yī)生代借病案或互相傳閱，調(diào)動科室后，病案未及時歸還；有些病人乘醫(yī)護人員不注意，在出院時自行拿走病案；有些病人要求復印出院病歷和檢查單時，未能如數(shù)返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，這些都增加病案管理工作難度。
　　
　�。ㄈ�）病案管理人員不足，業(yè)務(wù)素質(zhì)不高
　　隨著病歷數(shù)量的不斷增多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應(yīng)付日常工作，無暇顧及病案信息的開發(fā)利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設(shè)置此專業(yè)課程的高等學府很少，所以目前的病案管理人員大多由其他專業(yè)改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫(yī)學或護理專業(yè)理論，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發(fā)展。 　�。ㄋ模┚幋a問題
　　如醫(yī)務(wù)人員或病案管理人員工作疏忽，則易造成入院病 人編號混亂，一個病人多個編號，導致同一個病員住院病案 存放在多處位置，既不利于對病人病情的長期監(jiān)控，也不利 于地方流行病學調(diào)查及科研教學等。
　　
　　三、提高病案管理工作的幾點建議
　　
　　（一）加強病案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)
　　病案管理是一門涉及多學科的邊緣學科，病案管理人員也不再是一個單純的保管者．而應(yīng)該是隨著醫(yī)學科學技術(shù)的發(fā)展來研究病案管理專業(yè)新技術(shù)．不斷提高管理水平的病案 管理研究人員和科技工作者。因此，病案管理人員不僅具有一 定工作能力、文化水平，還應(yīng)掌握比較全面的醫(yī)學科學知識、管理科學知識、電子計算機知識等；此外，病案管理人員還應(yīng)能夠?qū)Σ“感畔⑦M行加工匯編，配合科研需求，開發(fā)各類病種資料的編研．從而達到有效地開發(fā)利用病案資源的目的。因此，提高病案管理人員的整體素質(zhì)是一項任重道遠的艱巨工作。
　�。ǘ�）規(guī)范病案管理過程
　　首先是要完善制度、規(guī)范行為。加強病案管理是一個系統(tǒng)管理過程，必須按照有關(guān)法律法規(guī)的要求并結(jié)合單位實際，制定與病歷的記錄、醫(yī)務(wù)人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復制利用相對應(yīng)的可行性規(guī)章制度和有關(guān)提供服務(wù)的具體程序，做到有法可依、有章可循。其次，要強化源頭管理。建立完善的質(zhì)控體系，在集中統(tǒng)一管理原則下分級分專業(yè)負責，實施考核獎懲制度，從掛號、住院、收費處開始到門診、急診、住院科室，確保病案合格率，只有切實抓好源頭管理，輸出無缺陷，才能保障高質(zhì)量的病案質(zhì)量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案資料的收集、整理、編號、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過程。病案管理人員要及時查收每一份病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷及時通知科室并兌現(xiàn)獎懲措施，按規(guī)定順序整理編碼、裝訂成冊、編號排存、上架并確保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立現(xiàn)案供應(yīng)登記、借閱登記、科研教學病案閱覽登記和入、出院病案登記等登記工具，便于查閱又確保萬無一失。
　　
　�。ㄈ�）推進病案管理信息化
　　選擇高水平計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，采用條形碼代替手工操作，改變原始的工作狀態(tài)，進行病案的追蹤管理，采用計算機光盤或縮微膠片來代替固定的或密集的病案架保護病案并可將部分信息送到工作臺，通過信息這條高速公路，使全院的醫(yī)護人員在不出科室的情況下就可以查閱病人的住院動態(tài)和歷史資料。尤其對于二次住院的病人，不再通過手工到病案室調(diào)閱病歷，這樣既方便了醫(yī)護人員又減少了病人的就診時間，最終也會減少醫(yī)療糾紛。另外通過信息我們可以進行國內(nèi)、國際信息交流、遠程會診等工作，為早點實現(xiàn)軌跡病案管理創(chuàng)造環(huán)境。
　　總之，我們在提高病案質(zhì)量的同時必須加強病案管理工作，這兩方面是互為促進的，只有真實、準確、完整的病案才能得到社會的認可，為臨床教學、科研、法律和保險等提供寶貴的原始資料，進而為醫(yī)院的發(fā)展起到積極的推動作用。
　　
　　參考文獻：
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　　[4]病案管理在醫(yī)院管理中的作用，張紅霞，家庭護士，2007年 12月.
　　[5]病案管理存在問題及對策探討，鄭惠，中國誤診學雜志 2007年 12月.
　　[6]病案管理中存在的問題及應(yīng)對策略,陳潔等,管理與教育，2007年12月.

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