基于醫(yī)�；鹁芨讹L(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理
摘要： “以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”是現(xiàn)階段我國醫(yī)保最為基本的支付原則。但是，現(xiàn)階段我國的醫(yī)療保障水平仍較低，費(fèi)用報(bào)銷問題一直是醫(yī)�；颊咭约搬t(yī)保管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)院三者共同關(guān)注的話題。而在此過程中，為了使醫(yī)�；鹉軌蚋影踩椒�(wěn)地運(yùn)行，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)也相應(yīng)地做出了一定的改進(jìn)措施，從而使基本醫(yī)療得到保障時(shí)，也同時(shí)降低了相應(yīng)基金的支出成本。與此同時(shí)，醫(yī)院間為了使自身得到更快地進(jìn)行發(fā)展，也采取的一定的措施最大化地將醫(yī)保拒付的現(xiàn)象降低。
關(guān)鍵詞：醫(yī)�；� 預(yù)控管理 拒付風(fēng)險(xiǎn)
現(xiàn)階段實(shí)施的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)常態(tài)化管理措施之一就是醫(yī)�；鹁芨�。近年來，由于各種原因致使醫(yī)療費(fèi)用增長過快，致使基金拒付風(fēng)險(xiǎn)以及基金資源出現(xiàn)流失，其原因就是定點(diǎn)醫(yī)院檢查不合理、用藥費(fèi)用的增加，同時(shí)還會(huì)因醫(yī)保病歷質(zhì)量存在一定缺陷致使不合理收費(fèi)現(xiàn)象滋生[1]�；谏鲜鲈颍诙c(diǎn)醫(yī)院實(shí)施預(yù)防管控醫(yī)�；鹁芨秵栴}具有一定必要性。
1、加強(qiáng)組織機(jī)構(gòu)以及拒付風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控機(jī)制
1.1對(duì)機(jī)構(gòu)設(shè)置和功能的分析
可采取成立醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理委員會(huì)的形式加強(qiáng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的控制，并設(shè)立主管院長以及職能科室。以相應(yīng)的醫(yī)保政策作為依據(jù)，與醫(yī)院自身運(yùn)營狀況為前提，從而采取一定的風(fēng)險(xiǎn)管控方案[2]。同時(shí)，明確風(fēng)險(xiǎn)管理的目標(biāo)，對(duì)醫(yī)院的診療情況以及醫(yī)療服務(wù)水平進(jìn)行有效監(jiān)督;此外，還需有效評(píng)估基金運(yùn)營環(huán)節(jié)以及風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)拒付現(xiàn)象進(jìn)行有效的管控;制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施，以使拒付風(fēng)險(xiǎn)水平獲得最大化的降低。
1.2對(duì)拒付風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警以及通報(bào)進(jìn)行分析
成立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理委員會(huì)，并適時(shí)的舉辦醫(yī)保工作會(huì)議，主要討論臨床科室醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量問題以及醫(yī)保管理指標(biāo)的完成情況，對(duì)綜合實(shí)際對(duì)現(xiàn)階段的醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理情況進(jìn)行匯總分析，將現(xiàn)階段醫(yī)療服務(wù)中存在的隱患進(jìn)行辨別，從而制定預(yù)防措施，并召開會(huì)議在全院進(jìn)行通報(bào)，以使全員做好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效控制以及規(guī)避，使基金支出更為合理化，并能夠提升醫(yī)保管理質(zhì)量[3]。
2、對(duì)拒付風(fēng)險(xiǎn)原因的分析
2.1對(duì)違規(guī)費(fèi)用的分析
對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)院而言，一般都存在超范圍用藥和檢查、未實(shí)行對(duì)癥用藥以及檢查、多次重復(fù)性收費(fèi)、沒有完善的病歷記錄、不在醫(yī)保范圍內(nèi)的疾病卻按照醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)辦理等多項(xiàng)違規(guī)行為，其同時(shí)也是拒付費(fèi)用項(xiàng)中最為主要的內(nèi)容。其中，最為重點(diǎn)的項(xiàng)目就是超范圍用藥以及檢查。
2.2對(duì)超定額費(fèi)用的分析
現(xiàn)階段的定點(diǎn)醫(yī)院中，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的項(xiàng)目也逐漸地增多，加之各種其他因素的制約，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷增加，最為普遍的現(xiàn)象就是人均統(tǒng)籌費(fèi)用超標(biāo)。除此之外，還需在貴重藥品以及高支耗材的應(yīng)用上加強(qiáng)控制，以使醫(yī)療成本以及超定額費(fèi)用有效地降低[4]。
現(xiàn)階段的醫(yī)保結(jié)算體系中，有三種形式，分別為定額結(jié)算、項(xiàng)目結(jié)算以及單病種付費(fèi)方式。其中，在醫(yī)保拒付中最為突出的問題就是定額超標(biāo)現(xiàn)象，因其所涉及的金額較多，且涉及的醫(yī)院也較多，所以對(duì)管理造成了更大的難度。
2.3對(duì)用藥超標(biāo)現(xiàn)象的分析
醫(yī)保政策具有相關(guān)的規(guī)定，對(duì)于患有特殊疾病的患者，開藥量不得大于30天。而現(xiàn)階段醫(yī)院中，在醫(yī)生做出診斷后，對(duì)患者的病歷沒有進(jìn)行完全的記錄;此外，因門診病人過多，導(dǎo)致沒有辦法對(duì)其藥品的開藥量進(jìn)行統(tǒng)計(jì);醫(yī)務(wù)服務(wù)人員對(duì)于醫(yī)保的政策也不是很了解;醫(yī)保所涉及的人群待遇水平不一，致使患者出現(xiàn)多開藥的違規(guī)現(xiàn)象。此外，在患者住院期間，多使用輔助性藥品，違背了醫(yī)保的規(guī)定[5]。
2.4未有效實(shí)施之前同意制度
醫(yī)保制度中，有相關(guān)規(guī)定說明，在患者應(yīng)用自付或者部分自付藥品費(fèi)用時(shí)，必須獲得患者或者其家屬的同意，并需簽訂知情同意書，若未進(jìn)行簽署，患者有權(quán)力對(duì)不知情費(fèi)用的支付進(jìn)行拒絕。此種現(xiàn)象，在醫(yī)院中也曾有案例發(fā)生。
3、對(duì)拒付風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效干預(yù)的分析
3.1對(duì)拒付風(fēng)險(xiǎn)教育的分析
對(duì)醫(yī)務(wù)人員做好拒付風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)培訓(xùn)，從而使其對(duì)拒付風(fēng)險(xiǎn)的因素以及根源有透徹的了解，并系統(tǒng)的學(xué)習(xí)病歷質(zhì)量、臨床用藥方法、治療檢查、合理收費(fèi)以及門診特病等，與此同時(shí)，還應(yīng)深入的學(xué)習(xí)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》中與醫(yī)療損害相關(guān)的內(nèi)容，使醫(yī)務(wù)人員的拒付風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)以及責(zé)任得到強(qiáng)化，將法律作為行為的基本準(zhǔn)則，避免拒付風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象的出現(xiàn)。
3.2對(duì)拒付風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)控的分析
完善責(zé)任制度。在醫(yī)院中，需詳細(xì)的制定醫(yī)�？冃Ч芾硎貏t，實(shí)施科主任負(fù)責(zé)的制度，使其對(duì)醫(yī)保管理指標(biāo)進(jìn)行重視，并在藥品所占比例、平均住院日以及均次統(tǒng)籌費(fèi)用上加強(qiáng)監(jiān)控，從根源上遏制醫(yī)院的'不合理收費(fèi)，使宏觀調(diào)控制度發(fā)揮其一定的優(yōu)勢。
抓住重點(diǎn)。在醫(yī)院中，還需對(duì)主要干預(yù)的項(xiàng)目加強(qiáng)關(guān)注力度，實(shí)施有效的質(zhì)量控制措施，避免出現(xiàn)過度治療的現(xiàn)象，導(dǎo)致拒付風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率增大。以達(dá)到使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量得到提高的目的。與此同時(shí)，還需對(duì)監(jiān)督中出現(xiàn)的問題進(jìn)行有效的總結(jié)分析，并實(shí)施公示制度，以達(dá)到警示全院的效果。
充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢。在對(duì)患者進(jìn)行查詢時(shí)，因患者較多，查詢時(shí)耗時(shí)較長，在此過程中，充分應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)就能夠在一定程度上完善查房制度，減少查房耗時(shí)。與此同時(shí)，在對(duì)患者的身份、疾病、收費(fèi)以及告知書的審核上更加的方便快捷，在一定程度上降低了拒付風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)。
對(duì)醫(yī)院的規(guī)章制度需要進(jìn)行有效的管理。在管理中，需要按照科室的順序，每月定期的統(tǒng)計(jì)以及處理全院的醫(yī)保數(shù)據(jù)，以使科室在調(diào)控管理上更據(jù)可靠性。此外，醫(yī)院還需每半年統(tǒng)計(jì)分析臨床科室各項(xiàng)指標(biāo)有無超標(biāo)的現(xiàn)象，并上報(bào)院部，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院每年各項(xiàng)指標(biāo)完成情況，兌付保證金。
4、對(duì)醫(yī)保基金拒付風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施
4.1加強(qiáng)政策培訓(xùn)
現(xiàn)階段，城鄉(xiāng)醫(yī)保尚未統(tǒng)籌完善，對(duì)于保險(xiǎn)的管理制度也都不相同。而進(jìn)行醫(yī)療制度的改革是解決這一問題的可靠方法，在新醫(yī)改的實(shí)踐中，做好政策的培訓(xùn)是真的基礎(chǔ)所在，同時(shí)也能夠達(dá)到使醫(yī)務(wù)人員拒付風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)強(qiáng)化的效果。在加強(qiáng)培訓(xùn)的環(huán)節(jié)，需要對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的管理目標(biāo)進(jìn)行明確，有效地進(jìn)行自我約束，以相關(guān)政策為前提，提高對(duì)參�；颊叩姆⻊�(wù)質(zhì)量。
4.2加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控
在醫(yī)院管理制度的運(yùn)行中，需要有效監(jiān)控醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平以及質(zhì)量，在發(fā)現(xiàn)拒付風(fēng)險(xiǎn)的隱患時(shí)，及時(shí)指出并進(jìn)行歸納總結(jié)，以達(dá)到使醫(yī)務(wù)人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力提高的目的，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療行為進(jìn)行有效的規(guī)范，避免拒付風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象的出現(xiàn)，從而使醫(yī)保管理質(zhì)量得到有效的提升。
4.3加強(qiáng)質(zhì)量管理制度
醫(yī)院的職責(zé)就是為患者提供基本的醫(yī)療服務(wù)并對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效的控制，但是，在醫(yī)療服務(wù)基金的使用上，醫(yī)院就應(yīng)該從自身出發(fā)，做好自我監(jiān)督，使醫(yī)療質(zhì)量得以提高。此外，還需對(duì)質(zhì)量控制環(huán)境加強(qiáng)重視力度，對(duì)不合理的治療應(yīng)堅(jiān)決杜絕，創(chuàng)新臨床路徑，使患者的平均住院天數(shù)得以減少，并使醫(yī)院基金資源的合理利用率最大化的提升，最大達(dá)到醫(yī)院總體經(jīng)營管理水平得到提高的目的。
5、結(jié)語
現(xiàn)階段，我國的醫(yī)保制度已經(jīng)有了全面的實(shí)施，但是在此過程中，還存在一定的不足，這就需要醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理制度，并組織相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)保政策的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使醫(yī)保制度能夠深入人心，在用藥方面加強(qiáng)管理力度，最大化的降低醫(yī)院的違規(guī)操作現(xiàn)象，并與患者間加強(qiáng)溝通交流，獲得患者的理解與信任，使醫(yī)保制度得到更好的實(shí)施。
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