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司法鑒定在保險(xiǎn)事故近因認(rèn)定中的輔助功能
【內(nèi)容提要】 意外傷害保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人有高血壓和腦梗塞的病史，又因摔傷造成重度顱腦損傷的情形下，其死亡結(jié)果是意外傷害所致抑或?yàn)榧膊∷�，即成為認(rèn)定保險(xiǎn)人是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的爭(zhēng)議焦點(diǎn)。法院應(yīng)委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)被保險(xiǎn)人的死亡原因進(jìn)行鑒定，按照鑒定結(jié)論所認(rèn)定的疾病、傷害分別對(duì)于死亡結(jié)果的參與度比例，判定保險(xiǎn)人相應(yīng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。
■案號(hào) 一審：(2011)西民初字第22553號(hào)
【簡(jiǎn)要案情】
原告：張樹(shù)蘋、李虎超、李雋超。
被告：昆侖健康保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司(以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)公司)。
李和友是張樹(shù)蘋的丈夫，也是李虎超和李雋超的父親。2010年，保險(xiǎn)公司簽發(fā)了意外傷害保險(xiǎn)卡，該保險(xiǎn)卡載明：投保人、被保險(xiǎn)人均為李和友;被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)，以此事故為直接且單獨(dú)原因身故的，保險(xiǎn)公司給付意外傷害身故保險(xiǎn)金10萬(wàn)元;保險(xiǎn)有效期至2011年11月17日。
2010年12月25日，李和友從梯子上摔下致頭部受傷，經(jīng)救治無(wú)效于2011年1月2日死亡。醫(yī)院出具的死亡報(bào)告載明以下內(nèi)容：第一，李和友摔傷導(dǎo)致其急性重型閉合性顱腦外傷等身體損傷;第二，李和友生前患高血壓多年，5年前出現(xiàn)過(guò)腦梗塞;第三，李和友入院后接受手術(shù)治療，并發(fā)心源性猝死，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
三原告作為李和友的繼承人請(qǐng)求保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，李和友的死因是心源性猝死，而導(dǎo)致心源性猝死的原因是李和友自身患有的高血壓和腦梗塞等疾病，意外傷害不是導(dǎo)致死亡的原因，因此不同意給付意外傷害身故保險(xiǎn)金。三原告遂起訴保險(xiǎn)公司，請(qǐng)求法院判令保險(xiǎn)公司給付意外傷害身故保險(xiǎn)金10萬(wàn)元。
【審判】
經(jīng)保險(xiǎn)公司申請(qǐng)，審理本案的法院委托北京市紅十字會(huì)急診搶救中心司法鑒定中心(以下簡(jiǎn)稱鑒定機(jī)構(gòu))對(duì)李和友的死亡原因進(jìn)行鑒定，鑒定結(jié)論為：第一，李和友生前被確診的急性重型閉合性顱腦外傷，系摔傷形成，盡管急診給予開(kāi)顱手術(shù)，但術(shù)后繼發(fā)腦水腫，壓迫腦干導(dǎo)致心跳呼吸驟停而死亡。第二，醫(yī)院診斷李和友心源性猝死依據(jù)不足(無(wú)病理解剖及臨床資料支持)。據(jù)此，李和友的死亡原因是摔傷所致重度顱腦損傷后經(jīng)搶救無(wú)效死亡，摔傷與死亡之間存在直接因果關(guān)系，建議參與度指數(shù)為90%~100%。
三原告認(rèn)可上述鑒定結(jié)論。保險(xiǎn)公司則認(rèn)為，鑒定結(jié)論未如實(shí)反映醫(yī)院病歷的內(nèi)容，且有不符合事實(shí)的臆斷。
北京市西城區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為：一方面，李和友自身患有高血壓并曾經(jīng)出現(xiàn)腦梗塞;另一方面，李和友摔倒并導(dǎo)致其頭部嚴(yán)重受傷亦屬客觀事實(shí)。就李和友最終的死亡結(jié)果而言，上述各種因素不應(yīng)當(dāng)被割裂并且孤立地加以看待。在多數(shù)情形下，某一特定結(jié)果并非僅在絕對(duì)單一原因的作用下產(chǎn)生，較為普遍的情形是，諸多因素在不同的節(jié)點(diǎn)上分別發(fā)生作用，共同導(dǎo)致某一結(jié)果。本案即如此，設(shè)若李和友自身并未患有高血壓和腦梗塞，其摔傷頭部后救治不愈進(jìn)而死亡的結(jié)果也許可以避免;反之亦然，設(shè)若李和友沒(méi)有摔傷頭部，其自身所患有的高血壓和腦梗塞亦未必導(dǎo)致死亡結(jié)果的發(fā)生。據(jù)此法院認(rèn)為，李和友死亡是其嚴(yán)重摔傷頭部以及既往所患高血壓等疾病共同作用的結(jié)果，其中頭部嚴(yán)重創(chuàng)傷是主要的、決定性的因素，而既往病癥是輔助性的因素。鑒于此，法院認(rèn)同并采納鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論，在“摔傷與死亡之間存在直接因果關(guān)系，建議參與度指數(shù)為90%~100%”這一鑒定結(jié)論的基礎(chǔ)上，認(rèn)定摔傷與死亡結(jié)果之間的因果關(guān)系比例不低于90%，進(jìn)而判定保險(xiǎn)公司按照90%的比例，給付全部意外身故保險(xiǎn)金額10萬(wàn)元的90%。據(jù)此，審理本案的法院依照保險(xiǎn)法(2009年修訂)第二條、第四十二條;繼承法第十條第一款、第二款，第十三條第一款的規(guī)定，判決如下：被告保險(xiǎn)公司給付原告張樹(shù)蘋、李虎超、李雋超保險(xiǎn)金各3萬(wàn)元，共9萬(wàn)元。
一審宣判后，雙方當(dāng)事人均表示服從判決，未提起上訴。
【評(píng)析】
保險(xiǎn)的功能在于危險(xiǎn)的分散與轉(zhuǎn)移，保險(xiǎn)標(biāo)的可能發(fā)生的、原本由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的危險(xiǎn)，基于保險(xiǎn)合同的成立轉(zhuǎn)由保險(xiǎn)人承擔(dān)。但是保險(xiǎn)標(biāo)的所面臨的危險(xiǎn)多種多樣，要求保險(xiǎn)人承擔(dān)與保險(xiǎn)標(biāo)的有關(guān)的全部危險(xiǎn)并不現(xiàn)實(shí)，即便是在那些被冠名為“一切險(xiǎn)”的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)之下，{1}保險(xiǎn)人也不可能提供沒(méi)有保險(xiǎn)空白的絕對(duì)保障。{2}被納入保險(xiǎn)賠付范圍的損失，只能是保險(xiǎn)人按照合同約定承保的危險(xiǎn)實(shí)際發(fā)生并造成的損害結(jié)果。某一危險(xiǎn)如果保險(xiǎn)人并未承保，該危險(xiǎn)所致之損失即不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。因此法院在判定保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金賠付義務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)首先認(rèn)定保險(xiǎn)事故的原因，以及造成保險(xiǎn)標(biāo)的損害的原因是否屬于保險(xiǎn)人所承保的危險(xiǎn)，這也是保險(xiǎn)近因原則的具體體現(xiàn)。
一、近因原則的概念以及近因的認(rèn)定
保險(xiǎn)上的近因，是指引起一系列事件發(fā)生，由此出現(xiàn)某種后果的能動(dòng)的、起決定作用的因素，在這一因素的作用過(guò)程中，沒(méi)有來(lái)自新的獨(dú)立渠道的能動(dòng)力量的介入。{3}保險(xiǎn)法上的近因原則是指，在分析、判斷危險(xiǎn)事故與損害結(jié)果之間因果關(guān)系的基礎(chǔ)上，確定何為近因，并在審核該近因是否構(gòu)成保險(xiǎn)事故的基礎(chǔ)上，決定保險(xiǎn)人是否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的原則。{4}
近因原則并非保險(xiǎn)法的專屬原則，在侵權(quán)責(zé)任法的范疇之內(nèi)，侵權(quán)行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系，同樣是判斷侵權(quán)行為人之侵權(quán)責(zé)任的重要依據(jù)。但是有的學(xué)者認(rèn)為，侵權(quán)的近因?qū)儆谡軐W(xué)上外因的范疇，侵權(quán)近因并不考慮損失形成過(guò)程中受損標(biāo)的自身的因素，僅僅考慮損失形成中外部力量的作用，但保險(xiǎn)近因和哲學(xué)的外因、內(nèi)因均有聯(lián)系。{5}這一觀點(diǎn)對(duì)于準(zhǔn)確認(rèn)定健康保險(xiǎn)與意外傷害保險(xiǎn)范疇內(nèi)的事故近因特別具有意義。
1918年，英國(guó)上議院大法官Lord Shaw對(duì)近因原則作出了精辟的論述：“把近因看成是時(shí)間上最接近的原因是不正確的。近因不是指時(shí)間上的接近，而是指效果上的接近，是導(dǎo)致承保損失的真正有效的原因。如果各種因素或原因同時(shí)存在，要選擇一個(gè)作為近因，必須選擇可以將損失歸因于那個(gè)具有現(xiàn)實(shí)性、決定性和有效性的原因。”{6}據(jù)此，近因并非時(shí)間上最接近損失的原因，而是對(duì)損失的形成最具有促成作用的原因。
在近因的具體認(rèn)定上，通說(shuō)主張采取邏輯順推理或邏輯逆推理的方法。所謂邏輯順推理，是指從最初事件出發(fā)，按照邏輯推理，推斷下一個(gè)事件是什么，并依次向下推理，若能最終推理至保險(xiǎn)事故發(fā)生，則最初事件為最終事件之近因。所謂邏輯逆推理，是指從保險(xiǎn)標(biāo)的受損的結(jié)果開(kāi)始，沿時(shí)間鏈條逆向推理，分析引起損失結(jié)果的原因是否為前一事件，若是則繼續(xù)逆推，如果可以一直逆推理至最初事件，則最初事件為近因。在上述推理過(guò)程中，如果前后事件之間沒(méi)有明顯的因果關(guān)系，則推理鏈條中斷，最初事件不是近因。例如，某人醉酒駕駛機(jī)動(dòng)車輛致多人傷亡，被法院認(rèn)定犯以危險(xiǎn)方法危害公共安全罪并判死刑，該人醉酒駕駛行為即為最終被執(zhí)行死刑之近因。反之，假設(shè)該人醉酒駕駛致多人傷亡后，為逃避被公安人員追捕躲入山中，恰巧發(fā)生的泥石流造成其死亡，鑒于泥石流與醉酒駕駛行為之間不存在邏輯上的因果關(guān)系，故該人醉酒駕駛行為就不是最終死亡結(jié)果的近因。
二、正確認(rèn)定近因的意義
對(duì)于保險(xiǎn)標(biāo)的而言，可能導(dǎo)致其受損的原因，即與保險(xiǎn)標(biāo)的有關(guān)的危險(xiǎn)多種多樣。在某些情形下，保險(xiǎn)標(biāo)的所面臨的多個(gè)危險(xiǎn)，只有一個(gè)轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)，即單一原因造成保險(xiǎn)事故并進(jìn)而造成損害結(jié)果，典型例證為交通事故造成被保險(xiǎn)人當(dāng)場(chǎng)死亡。但是在另一些情形下，與保險(xiǎn)標(biāo)的有關(guān)的兩個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)一并發(fā)生，即多個(gè)原因共同造成保險(xiǎn)事故。例如，被保險(xiǎn)人自身患有嚴(yán)重的心臟病，又發(fā)生交通事故嚴(yán)重受傷，并最終死亡。在這一事故中，造成被保險(xiǎn)人死亡的原因，可能是哲學(xué)上的外因(交通事故)，也可能是哲學(xué)上的內(nèi)因(心臟病)。法官在裁判類似案件時(shí)，需要判斷導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡的原因究竟為何(疾病保險(xiǎn)不保障意外傷害，反之亦然)。
保險(xiǎn)適用近因原則的原因，在于可能致?lián)p保險(xiǎn)標(biāo)的之危險(xiǎn)的多樣性、復(fù)雜性與并發(fā)性，以及保險(xiǎn)人承保危險(xiǎn)范圍的有限性。保險(xiǎn)適用近因原則的意義，在于準(zhǔn)確判斷保險(xiǎn)人對(duì)于某些損害結(jié)果是否承擔(dān)保險(xiǎn)賠付責(zé)任。
三、多因致?lián)p情形下近因的認(rèn)定
在某些情形下，危險(xiǎn)與損害結(jié)果之間并不呈現(xiàn)為絕對(duì)的“一因一果”關(guān)系。正如英國(guó)法學(xué)家曾論述的：“因果不是一條鏈，而是一張網(wǎng)。在每一個(gè)節(jié)點(diǎn)上，影響、推力、事件都先后或同時(shí)交織在一起，然后又從每一個(gè)節(jié)點(diǎn)向周邊輻射出去，無(wú)窮無(wú)盡。”{7}在多因致?lián)p的情形下，法官不能只關(guān)注唯一的近因而漠視其他，在各個(gè)原因之間具有內(nèi)在聯(lián)系的情形下尤其如此。此時(shí)，需要考慮共同作用造成保險(xiǎn)事故的多個(gè)原因，孰為近因、孰為誘因、孰為主因、孰為助因。有的保險(xiǎn)法學(xué)者即認(rèn)為，在特殊情況下認(rèn)定近因時(shí)，為體現(xiàn)公平原則，可以借助“實(shí)質(zhì)誘發(fā)”理論或者“比例因果關(guān)系”等理論，對(duì)傳統(tǒng)“因果關(guān)系”理論進(jìn)行修正。如果近因?qū)τ趽p害后果發(fā)生的原因力小于50%，要求保險(xiǎn)人承擔(dān)全部保險(xiǎn)責(zé)任是不公平的，需要進(jìn)行定量分析。{8}因此，近年來(lái)近因理論出現(xiàn)了新的發(fā)展趨勢(shì)，比例因果關(guān)系說(shuō)、相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)等理論的出現(xiàn)，豐富了近因原則的內(nèi)容并且使其更趨合理。
所謂多因致?lián)p，不是指造成損害的數(shù)個(gè)原因出現(xiàn)的時(shí)點(diǎn)一致，而是指這些原因的影響力和作用力在時(shí)間上存在交集。如前所述，意外傷害保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人患有心臟病，又發(fā)生交通事故受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，巨大痛苦導(dǎo)致其心臟病發(fā)作并造成心源性猝死。對(duì)于意外傷害保險(xiǎn)而言，心源性猝死為不承保的危險(xiǎn)，交通事故則為承保危險(xiǎn)。在通常情況下，交通事故造成的身心痛苦并不足以引發(fā)死亡結(jié)果，但是在被保險(xiǎn)人患有心臟病的條件下，該痛苦即可能成為心源性猝死的誘因或者助因。此時(shí)若強(qiáng)行割裂二者的關(guān)系，則明顯有違事實(shí)。對(duì)于此類案件，應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)人承保危險(xiǎn)與不承保危險(xiǎn)對(duì)于損害結(jié)果的參與度比例關(guān)系，確定保險(xiǎn)人的賠付責(zé)任。這樣的裁判思路，較之于簡(jiǎn)單的因果關(guān)系說(shuō)，更符合公平正義的要求。
四、司法鑒定對(duì)于認(rèn)定保險(xiǎn)事故近因的輔助功能
本案例屬于典型的意外傷害保險(xiǎn)范疇內(nèi)多因致?lián)p的案件。對(duì)此類案件，有的法院采取了“法官?gòu)叫姓J(rèn)定”的裁判方法，即由法官對(duì)于保險(xiǎn)事故的近因、以及各危險(xiǎn)對(duì)損害結(jié)果的參與度比例直接作出認(rèn)定。例如，上海市浦東新區(qū)人民法院審理的一例意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛案件，被保險(xiǎn)人摔傷致骨折后繼發(fā)深度肺部感染并死亡。審理案件的法官認(rèn)為：鑒于骨折、肺部感染與死亡結(jié)果之間的有機(jī)聯(lián)系，骨折構(gòu)成了死亡的主要誘因，保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)意外傷害身故保險(xiǎn)金30%的給付責(zé)任。{9}
健康保險(xiǎn)與意外傷害保險(xiǎn)糾紛案件，往往涉及專業(yè)性較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，在疾病、傷害共同作用導(dǎo)致死亡結(jié)果的情形下，認(rèn)定各種因素對(duì)于死亡結(jié)果的參與度，屬于認(rèn)定案件事實(shí)的問(wèn)題，不屬于裁判理由的范疇。進(jìn)而無(wú)法回避的問(wèn)題是，法官作為缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)的群體，如何保證其認(rèn)定的案件事實(shí)是正確的?對(duì)于類似的案件處理方案，已有學(xué)者提出了不同的觀點(diǎn)：“意外傷害與感染沒(méi)有內(nèi)在聯(lián)系，死亡并非意外傷害的結(jié)果。感染是死亡的近因，屬于疾病范疇，不包括在意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任范疇內(nèi)，故保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人死亡不負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任�！眥10}
為了提高法院認(rèn)定案件事實(shí)的準(zhǔn)確性和裁判文書(shū)的說(shuō)服力，法院在認(rèn)定復(fù)雜保險(xiǎn)事故的性質(zhì)與原因時(shí)，有必要借助司法鑒定，在案件涉及專業(yè)性知識(shí)以至于法官不能依據(jù)生活經(jīng)驗(yàn)形成心證的情形下尤其如此。民事訴訟法第七十六條也規(guī)定，“當(dāng)事人可以就查明事實(shí)的專門性問(wèn)題向人民法院申請(qǐng)鑒定”;“當(dāng)事人未申請(qǐng)鑒定，人民法院對(duì)專門性問(wèn)題認(rèn)為需要鑒定的，應(yīng)當(dāng)委托具備資格的鑒定人進(jìn)行鑒定”。
對(duì)需要鑒定的事項(xiàng)負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)鑒定申請(qǐng)義務(wù)，否則即應(yīng)當(dāng)對(duì)待證事實(shí)承擔(dān)舉證不能的不利后果，法院在訴訟中應(yīng)當(dāng)就此向當(dāng)事人進(jìn)行釋明。所謂釋明，實(shí)為法院對(duì)當(dāng)事人舉證責(zé)任的判定。在此過(guò)程中，法官初步心證的形成至關(guān)重要，法官應(yīng)當(dāng)綜合審查已有證據(jù)的證明作用，判斷哪一方當(dāng)事人的證據(jù)占優(yōu)勢(shì)地位，并進(jìn)而判定另一方當(dāng)事人對(duì)于待證事實(shí)承擔(dān)證明責(zé)任以及由此派生的鑒定申請(qǐng)義務(wù)。審理本案的法官依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，結(jié)合生活經(jīng)驗(yàn)與邏輯推理形成以下初步心證：一方面，被保險(xiǎn)人摔傷所致重度顱腦損傷，與其死亡結(jié)果之間存在高度蓋然性的因果關(guān)系;另一方面，被保險(xiǎn)人自身患有的高血壓、腦梗塞等既往病癥，對(duì)于死亡結(jié)果的作用力也不能完全排除。此心證意味著，原告的證據(jù)處于證明力的優(yōu)勢(shì)地位，保險(xiǎn)公司如果主張“被保險(xiǎn)人死于疾病”的事實(shí)并據(jù)此提出免責(zé)抗辯，需要對(duì)該事實(shí)承擔(dān)證明責(zé)任，并由此承擔(dān)鑒定申請(qǐng)義務(wù)。
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