護(hù)理記錄中潛在的法律問(wèn)題分析

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1　臨床資料隨機(jī)抽取2005-02～2006-01本院出院患者護(hù)理記錄980份,按照衛(wèi)生部《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的要求和《病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的規(guī)定,每月從醫(yī)院病案室抽取護(hù)理記錄,并做好終末質(zhì)量評(píng)價(jià)。

2　結(jié)果2.1　護(hù)理記錄缺乏及時(shí)性　護(hù)士在日常工作中未及時(shí)作好相關(guān)的記錄,或遇有重�；颊邠尵任茨茉�6 h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,造成護(hù)理記錄的不及時(shí)。在980份護(hù)理記錄中有18份占1.84%存在及時(shí)性的缺陷。如1例高血壓患者,醫(yī)囑測(cè)血壓每天2次,16:00測(cè)完后,17:10病情突然變化,護(hù)士忙于搶救,事后也未按規(guī)定補(bǔ)記相關(guān)記錄;又如1例慢性支氣管炎合并呼吸衰竭的患者,夜間護(hù)士給予吸痰多次,均未及時(shí)記錄,當(dāng)患者出現(xiàn)窒息時(shí),家屬懷疑護(hù)士未及時(shí)吸痰致患者出現(xiàn)嚴(yán)重后果,經(jīng)耐心的解釋才避免了糾紛。

2.2　護(hù)理記錄缺乏完整性　護(hù)士在書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí),對(duì)患者的病情觀察和實(shí)施治療護(hù)理措施及效果反饋的內(nèi)容,存在著缺項(xiàng)或記錄欠系統(tǒng),造成護(hù)理記錄的不完整。在980份護(hù)理記錄中,有32份占3.27%存在完整性的缺陷,如1例肺炎的患者體溫為39.3℃,遵醫(yī)囑給予安痛定2 ml肌注,未記錄降溫后的效果;昏迷的患者需進(jìn)行侵入性護(hù)理技術(shù)操作隨時(shí)可能發(fā)生呼吸心跳驟停;重要臟器損害合并全身水腫的患者,需每1～2 h翻身1次,但翻身可能引起病情驟變,甚至危及生命。上述護(hù)理措施雖履行告知和知情同意程序,但在護(hù)理記錄中未體現(xiàn)相關(guān)內(nèi)容。還存在護(hù)理記錄缺頁(yè)、缺項(xiàng)和轉(zhuǎn)科記錄銜接不到位的現(xiàn)象。

2.3　護(hù)理記錄缺乏客觀性　護(hù)士在書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí),未做到客觀的反映其疾病發(fā)生、發(fā)展與診療護(hù)理的全過(guò)程。在980份護(hù)理記錄中有8份占0.82%存在客觀性的缺陷。如1例心力衰竭的患者,僅重點(diǎn)描述患者一般狀況和處置情況,缺少對(duì)專(zhuān)科特點(diǎn)的護(hù)理過(guò)程的觀察描述,未能客觀的反映患者的癥狀體征和護(hù)理問(wèn)題、采取的措施和效果;又如1例腦出血的患者,入院評(píng)估記載患者社交正常,四肢活動(dòng)自如,護(hù)理記錄描述言語(yǔ)不清,左側(cè)肢體偏癱。

2.4　護(hù)理記錄缺乏準(zhǔn)確性　護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的內(nèi)容不符合患者住院期間診療護(hù)理的實(shí)際過(guò)程。在980份護(hù)理記錄中有21份占2.15%存在準(zhǔn)確性的缺陷。如1例腦出血的患者,在醫(yī)療病程記錄中描述患者呈昏睡狀態(tài),而護(hù)理記錄中描述呈昏迷狀態(tài);又如1例呼吸衰竭的患者9:50患者意識(shí)模糊,呼吸急促,患者于10:35經(jīng)搶救無(wú)效死亡,而醫(yī)療病程記錄為10:00出現(xiàn)病情變化,于10:40經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

2.5　護(hù)理記錄缺乏真實(shí)性　護(hù)士在書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)未做到對(duì)患者的狀況進(jìn)行全面的評(píng)估,依據(jù)實(shí)際發(fā)生的情況如實(shí)記載,存在著修飾和加工。在980份護(hù)理記錄中有14份占1.43%存在真實(shí)性的缺陷。如1例上消化道出血的患者,醫(yī)囑禁食水,而護(hù)理記錄中實(shí)入量記載飲水量200 ml。護(hù)理記錄還存在著字跡潦草,隨意涂改,刀片刮痕和患者請(qǐng)假離院虛填觀測(cè)結(jié)果和護(hù)理記錄的現(xiàn)象。

3　討論3.1　法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)　傳統(tǒng)的護(hù)理習(xí)慣使護(hù)士證據(jù)意識(shí)缺乏,對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)缺乏深層次的理解,其重要性在認(rèn)識(shí)上有差距[1]。在護(hù)理工作中,忽視潛在的法律問(wèn)題,對(duì)可能引發(fā)護(hù)理糾紛認(rèn)識(shí)上有誤區(qū),還未充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄中的缺陷,在糾紛中承擔(dān)著沒(méi)有必要承擔(dān)和可以避免的法律責(zé)任。因此要進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)的教育,增強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任意識(shí),培養(yǎng)護(hù)士應(yīng)有的“慎獨(dú)”精神,樹(shù)立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)作風(fēng)和求實(shí)的工作作風(fēng),提高執(zhí)行制度和規(guī)范的自覺(jué)性,做到學(xué)法、懂法、知法和守法,防范于未然。

3.2　書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的能力欠缺　對(duì)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范掌握不到位,在護(hù)理記錄中往往有價(jià)值的內(nèi)容得不到有效的反饋,造成了護(hù)理記錄形成時(shí)的偏差。因此,應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理記錄的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn),采取共性問(wèn)題重點(diǎn)講明,個(gè)性問(wèn)題單獨(dú)討論的方式,培養(yǎng)護(hù)士評(píng)判性思維能力,不斷提高護(hù)士的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平,使護(hù)理記錄真正成為無(wú)過(guò)錯(cuò)舉證的有利證據(jù)。

3.3　護(hù)理記錄全程質(zhì)量監(jiān)控不到位　由于對(duì)護(hù)理記錄質(zhì)量管理的重要性認(rèn)識(shí)不足,督導(dǎo)不到位,重視終末質(zhì)量監(jiān)控,而忽視環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控,對(duì)護(hù)理過(guò)程記錄存在的缺陷未及時(shí)糾正,造成終末病歷的修改[2]。因此,我們針對(duì)護(hù)理記錄中的各類(lèi)缺陷,將P(計(jì)劃)-D(執(zhí)行)-C(檢查)-A(提高)的循環(huán)法運(yùn)用于護(hù)理記錄的管理中。進(jìn)一步強(qiáng)化護(hù)理記錄的三級(jí)監(jiān)控,在科室護(hù)士長(zhǎng)做好監(jiān)控的基礎(chǔ)上,護(hù)理部主任和科護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)監(jiān)控運(yùn)行病歷,做好督導(dǎo),限期整改,充分體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理部設(shè)專(zhuān)職病案督導(dǎo)員,全面審查終末病歷,并做好質(zhì)量評(píng)價(jià)。護(hù)理部通過(guò)護(hù)士長(zhǎng)例會(huì),每月對(duì)不合格護(hù)理記錄進(jìn)行綜合講評(píng),提出具體要求,有效控制了護(hù)理記錄的缺陷,確保了護(hù)理記錄質(zhì)量的穩(wěn)步提高。
 

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