小學(xué)安全保證書(15篇)

　　在當(dāng)今社會(huì)生活中，越來越多人會(huì)去使用保證書，保證書能對(duì)保證者起到督促和提醒作用。為了讓您不再為寫保證書頭疼，下面是小編為大家整理的小學(xué)安全保證書，希望對(duì)大家有所幫助。

小學(xué)安全保證書1

　　我堅(jiān)決響應(yīng)學(xué)�！瓣P(guān)愛生命、文明乘車、安全出行”的號(hào)召，自覺遵守，并大力向家人宣傳交通規(guī)則，做到：

　　1、上學(xué)不騎快車、不逞強(qiáng)，不騎車載人，未滿14歲不騎車上路;

　　2、認(rèn)真學(xué)習(xí)交通知識(shí)，嚴(yán)守道路交通規(guī)則;

　　3、堅(jiān)決拒坐“三輪車、三無車、超載車”等不附合安全規(guī)范的車輛;

　　4、路途中堅(jiān)決做到“一躲避、二靠邊、三觀望、四通過”的原則;

　　5、服從學(xué)校安全監(jiān)督員的.管理，嚴(yán)守上下樓梯“不擁擠、不奔跑、不推搡”的原則。

　　年級(jí) 班

　　保證人：

小學(xué)安全保證書2

　　我保證以下幾點(diǎn)：

　　我出去春游一定聽話；

　　不搗亂；

　　不跟同學(xué)打鬧；

　　保證不闖禍；

　　學(xué)生行走過程中不許打鬧，不得私自離隊(duì)；

　　注意安全，講究清潔衛(wèi)生；

　　不帶刀具，打火機(jī)等危險(xiǎn)物品。

　　保證人：

　　20xx年xx月xx日

小學(xué)安全保證書3

　　尊敬的XX：

　　為了保證春游活動(dòng)的安全進(jìn)行，我保證在春游時(shí)跟緊班級(jí)的'隊(duì)伍，不私自脫隊(duì)，一切行動(dòng)聽從指揮，如有事向老師打報(bào)告。注意自己的人身安全和財(cái)產(chǎn)安全。

　　致此

　　敬禮！

　　XX

　　XXXX年XX月XX日

小學(xué)安全保證書4

　　xxxx年寒假已經(jīng)來臨，為確保過一個(gè)平安、快樂、充實(shí)的假期，我向父母親及學(xué)校鄭重做如下保證：

　　1、語言上講文明，行為上講規(guī)范，學(xué)習(xí)上講刻苦，生活中講衛(wèi)生，活動(dòng)中講合作，家內(nèi)外講節(jié)約，校內(nèi)外講安全。

　　2、不亂貼亂畫、亂扔雜物;不踐踏草坪、損壞花草樹木;不違反交通規(guī)則;不私拿公物、破壞公共設(shè)施。

　　3、遵紀(jì)守法，遵守社會(huì)公德，使用禮貌用語，態(tài)度友善，做一個(gè)講文明、懂禮貌的好孩子。

　　4、自覺遵守社會(huì)公德，遵守公共秩序，不到危險(xiǎn)的`地方去，不玩危險(xiǎn)的物品，不獨(dú)自外出，不到河、湖、渠等地玩耍。

　　5、不燃放煙花炮竹、不看不健康的書籍，不參加封建迷信活動(dòng)，不進(jìn)入營(yíng)業(yè)性網(wǎng)吧等場(chǎng)所，自覺抵制各種不良文化影響。遠(yuǎn)離毒品、珍惜生命。

　　6、出行時(shí)自覺遵守交通規(guī)則，不在公路上玩耍或追逐打鬧，不乘坐無牌、無證等非營(yíng)運(yùn)車輛。

　　7、注意飲食安全，講究健康飲食，不購(gòu)買和食用"三無"食品，防止疾病的發(fā)生。

　　8、增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，提高防范能力、自救能力和辨別是非的能力，防止受騙上當(dāng)，防止盜竊偷搶，防止出現(xiàn)拐騙事件。

　　班級(jí)： 學(xué)生簽名：

　　年 月 日

小學(xué)安全保證書5

尊敬的XX：

　　為了班級(jí)的全體成員在此次秋游活動(dòng)中的安全，特在此做出安全保證：

　　1、上下車有序排隊(duì)，不擁擠，不在座位打鬧，不把手伸到車窗外。

　　2、不亂丟垃圾，不亂采折花木。

　　3、一切行動(dòng)聽從指揮，如有事向組長(zhǎng)打報(bào)告，手機(jī)保持開機(jī)。

　　4、不要私自外出游玩，有特殊情況向安全負(fù)責(zé)人打報(bào)告。

　　5、秋游活動(dòng)期間不做危險(xiǎn)游戲，說粗口。

　　6、不做有害他人社會(huì)的.行為舉止。

　　7、不暴飲暴食，注意飲食衛(wèi)生。

　　8、注意人身安全和財(cái)產(chǎn)安全

　　致此

敬禮!

　　XX

　　XXXX年XX月XX日

小學(xué)安全保證書6

　　1、寒假期間，生活要有規(guī)律，按時(shí)作息。

　　2、牢記：火警119，報(bào)警110，急救中心120電話號(hào)碼。

　　3、不玩火，不玩電，不去公路、建筑工地等危險(xiǎn)的地方玩耍。

　　4、遵守交通法規(guī)，注意乘車等交通安全。

　　5、不到河邊等危險(xiǎn)的地方滑冰。

　　6、不允許自己燃放煙花爆竹。

　　7、不到網(wǎng)吧、電子游戲室等娛樂場(chǎng)所玩耍。

　　8、單獨(dú)在家時(shí)不要相信陌生人，外出一定要有父母或家人陪同，自己在小區(qū)附近玩耍時(shí)，要告訴父母：到哪里去、和誰一起、什么時(shí)間回來。

　　9、注意飲食衛(wèi)生，飲食切忌暴飲暴食，不要食用發(fā)霉、發(fā)酸、過期的食物，防止食物中毒。

　　10、按時(shí)完成寒假作業(yè)，拒絕不良宗教活動(dòng)，多看一些有意義的書籍、電視，積極參加學(xué)校布置的'社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)。

　　11、聽從父母教導(dǎo)，主動(dòng)承擔(dān)力所能及的家務(wù)勞動(dòng)。

　　12、牢記自己家里的地址和爸爸媽媽的工作單位、手機(jī)號(hào)碼，以便碰到緊急情況時(shí)可以及時(shí)聯(lián)系。

班級(jí)：

姓名：

家長(zhǎng)簽字：

20xx年xx月xx日

小學(xué)安全保證書7

　　為了度過一個(gè)安全的暑假，我向?qū)W校、老師及家長(zhǎng)做如下保證：

　　1、認(rèn)真學(xué)習(xí)、遵守《學(xué)校安全制度》，聽從學(xué)校老師和家長(zhǎng)的教導(dǎo)，不做任何違反安全常規(guī)的事。

　　2、交通安全：未滿12周歲的不騎自行車上路，不駕駛機(jī)動(dòng)車輛;道路上注意遵守交通規(guī)則，遠(yuǎn)路拐彎及十字路口要小心通過;不攀爬、追逐機(jī)動(dòng)車輛，不搭乘“三無”(無牌、無證、無照)車、農(nóng)用車、超載車、摩托車等;不在公路上踢球、游玩、奔跑、嬉戲打鬧，時(shí)時(shí)處處注意交通安全。不到高速公路玩耍。

　　3、防溺水：不到大口井、池塘、灣溝河壩等危險(xiǎn)的地方游泳、洗澡、玩耍、活動(dòng)。

　　4、消防安全：不得攜帶火種、不玩火或私自點(diǎn)火，不接觸易燃易爆物品和隨便燃放煙花、爆竹。

　　5、食品衛(wèi)生安全：不購(gòu)買、食用“三無”(無產(chǎn)地、無商標(biāo)、無生產(chǎn)日期)食品及過期和考霉?fàn)�變質(zhì)的食品;不要隨便購(gòu)買零食，嚴(yán)防食物中毒。

　　6、傳染病的預(yù)防：勤洗手、勤洗臉、勤洗澡、勤換衣，切實(shí)搞好個(gè)人衛(wèi)生和室內(nèi)外的環(huán)境衛(wèi)生，注意室內(nèi)通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣清新，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，并隨時(shí)掌握學(xué)生的'健康狀況，注意預(yù)防各種傳染性疾病。

　　7、用電安全：不隨意接觸電源和帶電電器、爬電線桿等。

　　8、遵守社會(huì)公德，遵紀(jì)守法。不圍觀和參與各種形式的賭博或變相賭博;不沾染毒品;不參與打架斗毆;不吸煙、酗酒、毀壞公物。不參與邪教組織和參加封建迷信活動(dòng);不偷、不搶、不騙。

　　9、不進(jìn)行不安全的戲鬧，如亂拋石頭、土粒、雜物，拿彈弓、木棍、鐵器、刀具等逅逐戲打;不在未告知家長(zhǎng)的情況下私自外出、外宿、遠(yuǎn)游。外出時(shí)應(yīng)向家長(zhǎng)交待去向。

　　10、不進(jìn)營(yíng)業(yè)性舞廳、錄像廳、游戲廳、網(wǎng)吧、練歌房等不適宜學(xué)生活動(dòng)的場(chǎng)所。

　　11、不打架斗毆，不與社會(huì)上行為不良的青年來往，不參與違背社會(huì)公德及違法犯罪的行為。

　　學(xué)生簽名：__________

　　家長(zhǎng)簽名：__________

　　____小學(xué)____年級(jí)

　　20____年____月____日

小學(xué)安全保證書8

　　寒冷的冬季已經(jīng)來臨，為了使自己安全地度過這個(gè)冬季，我們四年級(jí)的全體同學(xué)保證做到以下幾點(diǎn)：

　　1． 教室里的'干柴、煤、桌子等易燃物品必須遠(yuǎn)離爐子。

　　2． 每天必須由老師為同學(xué)們點(diǎn)爐子。

　　3． 無論在任何時(shí)候同學(xué)們都不準(zhǔn)圍爐子烤火

　　4． 每天放學(xué)后必須做到人走爐滅

　　5． 爐灰必須沒有火星時(shí)才能往外倒

　　6． 每天要按時(shí)上下學(xué)

　　7． 冬天路滑走路要小心

　　8． 不準(zhǔn)到方糖的冰上去玩，防止溺水。

　　9． 不準(zhǔn)隨便玩火，如果山上著火了，同學(xué)們不準(zhǔn)到山上救火，可以及時(shí)的報(bào)告大人或打119火警電話。

　　四年級(jí)全體同學(xué)：

小學(xué)安全保證書9

　　為度過一個(gè)安全、健康、愉快的寒假，我特向老師作如下保證：

　　1、寒假期間，生活有規(guī)律，按時(shí)作息，認(rèn)真完成假期作業(yè)。

　　2、不到河流、水庫(kù)、塘壩、水坑等附近溜冰或玩耍。

　　3、加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，外出時(shí)關(guān)好門窗，不讓陌生人入室。

　　4、不到游戲廳、錄像廳、網(wǎng)吧等不健康場(chǎng)所玩耍。

　　5、走路靠右邊，過馬路時(shí)走人行橫道，不攀爬沿街護(hù)欄。

　　6、不燃放鞭炮，不玩火、不帶火種

　　7、注意用電安全，不亂動(dòng)電源、插座及各種電器，不私自拆裝或操作電器設(shè)備。

　　8、遵守交通法規(guī)，注意安全，不在道路上追逐打鬧、玩耍、游戲。

　　9、注意飲食衛(wèi)生，不隨便在路邊小攤吃不衛(wèi)生的'食物，防食物中毒。

　　10、聽從父母教導(dǎo)，主動(dòng)承擔(dān)力所能及的家務(wù)勞動(dòng)，助人為樂，多做好事。

　　班 家長(zhǎng)（簽字）：

　　學(xué)生（簽字）：

　　20xx年1月25日

小學(xué)安全保證書10

　　為了確保我們的冬季衛(wèi)生安全，擁有一個(gè)健康的身體，順利完成學(xué)習(xí)任務(wù)， 我保證做到以下幾點(diǎn)：

　　1、不私自下河、下灣，不到有水的'地方滑冰或游玩。下雪天不在上、下學(xué)路上滑冰.

　　2、自覺遵守交通規(guī)則，注意交通安全。不騎車上路，不追爬車輛。

　　3、過馬路要左顧右盼，在確定安全的情況下再過去。

　　4、不玩火，不接觸易燃易爆物品。

　　5、不隨便觸摸電器設(shè)備，不打架斗毆。

　　6、不進(jìn)入網(wǎng)吧，不吸煙，不喝酒。

　　7、未經(jīng)家長(zhǎng)同意不私自外出、住宿和遠(yuǎn)游。

　　8、不爬高，不進(jìn)施工工地和有危險(xiǎn)的禁區(qū)。

　　9、不吃霉?fàn)�、變質(zhì)的食物。

　　10、拒絕垃圾食品

　　11、不吃陌生人提供的食物，拒絕為陌生人帶路，以防發(fā)生意外。

　　學(xué)生簽名：　　家長(zhǎng)簽名：

　　年　　月　　日

小學(xué)安全保證書11

　　為了自身的健康，順利地過好暑假，保護(hù)好個(gè)人的生命安全,避免意外傷害事故的發(fā)生,我向?qū)W校簽訂安全保證書，并且嚴(yán)格執(zhí)行，保證做到下面八條:

　　(1)、自覺遵守交通規(guī)則，不在公路上踢球、游玩、戲鬧。家長(zhǎng)作為孩子的監(jiān)護(hù)人，必須保證孩子不乘坐各種不合手續(xù)的報(bào)廢車、農(nóng)用車及個(gè)別家長(zhǎng)私自組織的無運(yùn)營(yíng)手續(xù)的違規(guī)車輛。否則發(fā)生問題，后果自負(fù)。

　　(2)、不到坑、池、塘、溝、河流、施工重地等不安全的地方玩耍，不私自結(jié)伴游水，摸魚蝦等。

　　(3)、在參加游泳等有危險(xiǎn)性的活動(dòng)時(shí)，要在家長(zhǎng)和其他監(jiān)護(hù)人的指導(dǎo)下進(jìn)行。

　　(4)、病從口入，注意飲食衛(wèi)生，不暴食，不吃腐爛變質(zhì)的食品。

　　(5)、要正確使用家用電器，不玩火、電、爆炸物品或有危險(xiǎn)的玩具。

　　(6)、掌握防火小常識(shí)，發(fā)生火災(zāi)時(shí)，要沉著冷靜不慌張，并及時(shí)報(bào)警;在消防警察到來之前，使用正確的`逃生方法，進(jìn)行自救。

　　(7)、不進(jìn)入游戲廳、歌舞廳、錄像廳、網(wǎng)吧;不觀看不健康的書刊和音像制品;不吸煙酗酒;不和參加封建迷信活動(dòng)。

　　(8)、不私自外出，不輕信陌生人的話，不接受陌生人物品,遇到危急的事情時(shí)，要及時(shí)報(bào)警。

　　年級(jí) 學(xué)生(簽名)：

　　家長(zhǎng)(簽名)：

　　xx小學(xué)

　　年 月 日

小學(xué)安全保證書12

　　珍愛生命，健康成長(zhǎng)！為切實(shí)做到“安全第一”，我鄭重承諾：

　　1x嚴(yán)格遵守《小學(xué)生守則》、《小學(xué)生日常行為規(guī)范》，自覺遵守學(xué)校的安全管理制度，保證學(xué)習(xí)、生活的安全。

　　2x珍惜生命，自覺遵守交通法規(guī)。無論上放學(xué)，還是節(jié)假日出行，都不乘坐“三無”或超載車輛，不騎電動(dòng)車和摩托車，12周歲以下不騎自行車。

　　3x遵守作息時(shí)間，按學(xué)校規(guī)定時(shí)間到校，有事有病先請(qǐng)假。不曠課，不逃學(xué)。上學(xué)后有事外出，向老師請(qǐng)假獲得批準(zhǔn)后才離開，并保證按時(shí)返校。放學(xué)后及時(shí)回家，不逗留，不閑逛。不向班主任隱瞞心臟病等病史，以防止疾病突發(fā)救助不及時(shí)。

　　4x上下樓道遵守秩序，尊重老師和同學(xué)，做到“輕步右行”，不推擠，不打鬧、不喧嘩。

　　5x不帶手機(jī)上學(xué)。同學(xué)之間團(tuán)結(jié)友愛，有矛盾主動(dòng)請(qǐng)班主任或其他老師幫助解決。不帶棍棒、管制刀具，不打架斗毆，不侮辱謾罵。

　　6x不到校外小攤及衛(wèi)生狀況不佳的.店鋪購(gòu)買食品和物品，防止發(fā)生食物中毒。不帶零花錢上學(xué)，在校不吃零食。

　　7x不到水池、河塘、水庫(kù)邊玩，沒有父母陪同不下水游泳，嚴(yán)防溺水。

　　8x遠(yuǎn)離易燃易爆、強(qiáng)腐蝕性、高壓輸電線路等危險(xiǎn)物品和危險(xiǎn)地段，不玩火，不做危險(xiǎn)游戲，不到建筑工地玩，嚴(yán)防火災(zāi)以及其它意外傷害事故的發(fā)生。

　　9x遠(yuǎn)離行為不端的人員，不到校外游逛，與陌生人打交道要小心謹(jǐn)慎，防止上當(dāng)受騙。

　　10x不進(jìn)營(yíng)業(yè)性網(wǎng)吧、歌舞廳、游戲機(jī)室，不看不健康的書籍。

　　上述承諾，我一定做到。請(qǐng)同學(xué)、老師、家長(zhǎng)監(jiān)督！

　　承諾人（學(xué)生）簽字

　　班級(jí)：

　　姓名：

　　我一定履行教育監(jiān)管責(zé)任，督促子女踐行承諾！

　　家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）簽字：

　　xxxx年xx月xx日

小學(xué)安全保證書13

　　為確保學(xué)生學(xué)校的消防安全和他人生命及財(cái)產(chǎn)安全，消除火災(zāi)隱患。本人鄭重保證在學(xué)習(xí)期間、有責(zé)任遵守和執(zhí)行以下規(guī)定，如有違反規(guī)定而造成消防安全事故愿承擔(dān)相關(guān)的責(zé)任。

　　1、認(rèn)真學(xué)習(xí)消防安全的相關(guān)條例、規(guī)定。

　　2、自覺遵守《消防法》和學(xué)校有關(guān)消防安全管理的規(guī)定。

　　3、愛護(hù)消防器材，自覺維護(hù)公共消防設(shè)備、設(shè)施，不亂動(dòng)消防栓和滅火器。

　　4、嚴(yán)禁公共通道、走廊、消防疏散通道亂堆亂放雜物，保證公共通道、走廊、消防疏散通道的暢通。

　　5、主動(dòng)制止破壞、盜竊、隨意亂動(dòng)公寓內(nèi)消防設(shè)備、設(shè)施的`行為，發(fā)現(xiàn)有以上行為的主動(dòng)向老師報(bào)告。

　　6、服從學(xué)校及班主任的消防安全管理，積極配合學(xué)�；虬嗉�(jí)組織的消防安全檢查和消防演習(xí)。

　　7、嚴(yán)禁教室、宿舍內(nèi)存放使用易燃易爆危險(xiǎn)品(如液化石油氣、酒精、鞭炮等)，使用明火。

　　8、禁止在教室、宿舍內(nèi)吸煙、點(diǎn)燃蚊香和使用蠟燭照明。

　　9、禁止亂拉亂接電源、存放和使用超過300W的大功率違章電器;離開教室、宿舍時(shí)關(guān)掉所有的電源開關(guān)。

　　10、嚴(yán)禁在何時(shí)何地?cái)y帶火種，包括周末回家。

　　11、發(fā)現(xiàn)火災(zāi)應(yīng)第一時(shí)間撥打119報(bào)警，并報(bào)告老師;不參加火災(zāi)撲救工作。

　　12、文明祭祀，在清明期間倡導(dǎo)文明祭祀，杜絕火災(zāi)的發(fā)生。

　　13、本保證書有效期自簽訂之日起至初中畢業(yè)止。

　　班 保證人：

　　日期： 年 月 日

小學(xué)安全保證書14

　　為了保證自己有一個(gè)健康的身體，在校期間能夠安心學(xué)習(xí)，安全生活，不斷強(qiáng)化自己的生命安全意識(shí)，我向老師、學(xué)校莊重承諾:

　　1、遵照學(xué)校要求，堅(jiān)決做到不到危險(xiǎn)水域旁游玩。

　　2、堅(jiān)決不下溪流河灣、池塘及井邊和工地水池游泳。

　　3、不擅自邀請(qǐng)其他人下溪流河灣、池塘和工地水池游泳。

　　4、不到河灣溪流、池、井邊等可能發(fā)生落水的危險(xiǎn)區(qū)域玩耍、戲水。

　　5、在見到有人落水而自己又無能力救護(hù)的情況下，不避而不見或者盲目下水救人，我會(huì)采取大聲呼救或者報(bào)警(110)等措施。

　　6、不在馬路上扒車、追車或拋物擊車。不在馬路上踢球、跳皮筋、打鬧、玩耍。

　　7、遠(yuǎn)離高壓電器，不在高壓線下玩耍。打雷下雨時(shí)，不在大樹等易導(dǎo)電的物體下躲避。

　　8、不在建筑施工現(xiàn)場(chǎng)站立、通行、玩耍。

　　9、上下樓梯有序緩慢右行，不擁擠，不打鬧。不在教室里追逐打鬧，不翻越門窗。

　　10、不看不健康的書，不進(jìn)入網(wǎng)吧即娛樂場(chǎng)所。不私自外出，不與人口角斗毆。

　　11、不跟陌生人走，不接受陌生人的`禮物，在校期間沒有老師允許不得離開校園。

　　12、不爬樹、電線桿，不到危險(xiǎn)的地方去。

　　13、牢記父母親姓名及電話號(hào)碼。

　　以上幾點(diǎn)我保證做到!

　　承諾人：

　　年級(jí)班主任簽字：

　　20xx年6月 日

小學(xué)安全保證書15

　　為確保人身安全，樹立安全意識(shí)，做到防患于未然，杜絕安全事故的發(fā)生，我保證如下：

　　1、不攜帶管制刀具或者鐵條、鋼管等物品到校。

　　2、不在校內(nèi)追逐打鬧，不坐在走廊欄桿上、窗戶上，不從樓上往下拋擲任何物品，打掃衛(wèi)生擦窗戶時(shí)一定要確保安全。

　　3、不攀爬翻越圍墻、建筑物，不到學(xué)校建筑施工場(chǎng)地玩�；顒�(dòng)。

　　4、上下樓梯靠右行走,不有意在樓梯走道制造堵塞和擁擠。

　　5、愛護(hù)校園內(nèi)的電線、電器、電器開關(guān)、插座；有損壞現(xiàn)象的`不觸摸。

　　6、體育活動(dòng)嚴(yán)格服從老師指揮，嚴(yán)守操作規(guī)程，不擅自行動(dòng)，不在體育設(shè)施上做危險(xiǎn)動(dòng)作。

　　7、嚴(yán)格遵守請(qǐng)假制度，不私自外出游玩、不逃學(xué)、不出走，及時(shí)回家按時(shí)返校。

　　8、遵守交通法規(guī)，維護(hù)社會(huì)秩序

　　，不乘坐不合格車輛。

　　9、校外不與不良分子交往，不打架斗毆。不進(jìn)營(yíng)業(yè)性網(wǎng)吧

　　10、在校期間嚴(yán)格遵守學(xué)校相關(guān)的安全制度和條例。

　　11、絕不私自到游泳池或下河玩水、游泳。

　　12、不能到河邊、池溏、深溝等地方玩耍、

　　釣龍蝦等，也不要靠近水井、糞坑、沼氣池等；不要進(jìn)入無人空房、地窖等地方；要避開變壓器、高壓電線；不要攀爬水塔、電桿、屋頂、高墻；這些地方非常容易發(fā)生危險(xiǎn)，稍有不慎，就會(huì)造成傷亡事故。

　　13、不要在夜晚、天黑時(shí)外出玩耍，容易發(fā)生危險(xiǎn)。另外沒有家長(zhǎng)的帶領(lǐng)，不允許私自外出，如確實(shí)需要外出，必須經(jīng)家長(zhǎng)同意后方可外出，并注意隨時(shí)和家長(zhǎng)聯(lián)系。

　　上述承諾，承諾人將守約，請(qǐng)老師和家長(zhǎng)監(jiān)督。

　　班級(jí) 承諾人：

　　班主任簽名 ：

　　家長(zhǎng)簽字：

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