學生安全保證書

時間：2023-01-04 12:29:03 保證書我要投稿

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【薦】學生安全保證書

　　現(xiàn)如今，保證書的適用范圍越來越廣泛，保證書具有單方的特證。其實寫保證書并沒有想象中那么難，下面是小編為大家整理的學生安全保證書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

【薦】學生安全保證書

學生安全保證書1

　　尊敬的XX：

　　為了過一個安全、愉快、充實的寒假，我決定做到以下幾點：

　　一、遵守交通規(guī)則，不乘坐無牌無證車輛，不騎摩托車，不騎車帶人，不追車，不爬車。

　　二、不私自下河下灣溜冰、捕魚。

　　三、不玩火，不燃放煙花爆竹，不隨意觸摸電器，不私拉亂接電線。

　　四、不攜帶火柴、打火機等火種或汽油、爆竹等易燃易爆物品進入校園、樹林、果園、操場、草坪等容易出危險的地方，不放火燒荒。不隨意焚燒廢紙雜物。

　　五、遵守社會公德，不拉幫結伙，不打架斗毆。

　　六、講究衛(wèi)生，不吸煙、不喝酒，不吃不潔凈的食物。

　　七、體諒父母，多幫助家長做力所能及的農(nóng)活和家務。

　　八、利用假期多讀書，讀好書，用書籍豐富自己的精神生活。自覺抵制不良誘惑，不看不健康書籍和不健康影視制品，不玩不健康游戲，不進入營業(yè)性網(wǎng)吧上網(wǎng)。

　　九、利用假期進行社會實踐活動，耳聞目睹當前城鄉(xiāng)巨變，體會改革開放的偉大成就，用你的眼睛去發(fā)現(xiàn)，用你的手去參與，用你的筆去記錄。每人寫一篇反映農(nóng)村或城鎮(zhèn)巨大變化的作文。每個社會實踐活動小組完成四次活動。

　　總之，不到危險的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社會、集體和他人的事情，過一個安全、充實、有意義的寒假。

　　致此

　　敬禮！

　　XXXX年XX月XX日

學生安全保證書2

　　一、假前安排:

　　1、一、二、三年級7月5日休息，6日考試，下午15:40放學，3日至10日休息，11日早8點上學下午15:40放學。

　　2、四、五、六年級7月5日考試下午15:40放學，6日至10日休息，11日早8點上學下午15:40放學。

　　3、7月16日17日教師家訪。

　　二、學生暑假時間從20xx年7月18日至8月30日，8月31日早8點到校，11點放學。上交假期活動材料，3月1日正式開學。

　　安全保證書

　　一、注意交通安全，不在馬路上亂跑、打鬧、做游戲等，不騎自行車，不乘坐摩托車，橫過馬路注意來往車輛，不到施工現(xiàn)場游戲，以免發(fā)生危險。

　　二、加強體育鍛煉，增強體質，不去人口密集場所活動，注意個人衛(wèi)生，預防各種傳染病侵害。

　　三、不單獨外出，不接觸陌生人，不到“四廳一吧”(舞廳、錄像廳、電子游戲廳、臺球廳、網(wǎng)吧)，不買不看不健康的書和音像制品。

　　四、不參加各種賭博、迷信活動，珍惜生命，遠離毒品，自覺抵制黃賭邪教的侵害。

　　五、在家做到不玩火、不玩電、不隨意動用電器，嚴防煤氣中毒，注意防火、防電、防盜。

　　六、注意旅游安全，嚴禁野浴，在正規(guī)游泳館游泳需在家長陪護下進行。

　　七、遵紀守法，遵守社會公德和秩序，愛護花草樹木，保護環(huán)境衛(wèi)生，不破壞公共設施。

　　八、注意飲食安全，不買、不吃不健康的食品和“三無”產(chǎn)品。

　　九、嚴格遵守市政府有關燃放煙花爆竹的規(guī)定。

　　班級：

　　學生簽字：

　　家長簽字：

學生安全保證書3

　　安全重于泰山，安全高于一切。為能夠確保自身的安全，家庭的幸福和正常的學習，在上課下課期間，我特向學校做出保證：堅決做到以下幾點：

　　1、及時到校，及時回家;不經(jīng)家長同意，放學后，不在途中逗留，上學和回家途中注意交通安全，過馬路時，做到一站二看三通過，不在馬路上玩耍逗留。

　　2、正確使用剪刀、鉛筆、圓規(guī)、鋼筆等學習用具，避免傷害他人

　　3、上課期間不私自外出，不在教室和校園內追逐打鬧，上下樓梯靠右慢行，不擁擠、不跑步上下樓梯。不準趴在攔桿上和后窗上。不翻越門窗。

　　4、不做危險性游戲，遵守學校紀律，同學之間發(fā)生矛盾，找老師解決，不與他人發(fā)生口角斗毆，不攻擊他人。

　　5、喝開水。不帶零食進校園、不吃三無食品腐爛變質食品。

　　6、不帶煙花、炮竹、火柴、打火機等易燃物品。不帶棍棒，刀具、利器等危險物品上學。不做危險游戲;。

　　7、不觸摸插座電線，不用濕布擦洗電器，不隨意玩耍電器。

　　8、上學和回家途中遠離高壓電線，不在高壓電線下玩耍，打雷下雨時，不在大樹等導電物體下躲避。

　　9、不去可能有危險的地方，不做可能有危險的事情。假期和課余時間，不去坑塘洗澡滑冰。

　　10、不看不健康的書，不去網(wǎng)吧、賭場等不安全的娛樂場所。

　　保證人：年級

　　家長簽字：

學生安全保證書4

　　一、學生承諾做到：

　　1、在學校內自覺遵守學校的各項安全制度，不違反學校的各種安全規(guī)定、公約，不做任何有損團體、他人和自我安全的事。

　　2、在校期間，未經(jīng)班主任和相關管理部門許可，不私自外出;有時確需離校外出時，要自覺辦理請假手續(xù)。

　　3、在校期間保證做到不違反《消防法》的有關規(guī)定，保證不在學校內玩火、烤火、點蠟燭、焚燒紙物、做飯、燃放鞭炮等違犯安全規(guī)定的事。

　　4、保證不在學校內私自藏匿、使用或為他人供給各類管制器具，易燃易爆、有毒有害物品。保證不打架斗毆，保證不建立或參入任何幫派體系，保證不幫他人尋仇斗毆。

　　5、保證不私自或結伴下河游泳。

　　6、我保證不翻越圍墻、不在陽臺扶手圍欄上坐、站、玩、嬉戲，不做任何有可能導致生命危險的事。

　　7、我保證不在學校外租房居住或夜不歸宿，保證按時回宿舍就寢。在宿舍睡覺時插好宿舍門，離開時鎖好房門，拒絕陌生人進入宿舍，謹防不法分子以各種方式進行盜竊和詐騙或對學生進行不法侵害，遇到危險情景及時向教師報告。我保證不在學校內外賭博。

　　8、我保證遵守交通法規(guī)，行車或行走靠右，不搶道、占道，不在公路上嬉戲打鬧，不騎摩托車和無閘自行車，騎自行車不帶人，不雙丟把或單丟把，不互相追逐，不乘坐三輪車等非客運車輛。

　　9、不吃霉爛、過期、變質食品，不酗酒、不抽煙，不喝有害身體健康的飲料。

　　二、本承諾書有效期從學生簽字之日起至畢業(yè)離校之日止，若違反規(guī)定而造成的各種安全事故，本人負全責。

　　學生(簽字)：____________

學生安全保證書5

　　為進一步加強對學生的安全教育和管理，提高學生的交通安全意識，杜絕或減少交通安全事故的發(fā)生，我與學校簽訂交通安全保證書。

　　1、認真學習道路交通安全相關的法律法規(guī)知識，提高自身交通法制觀念和交通安全意識，為學生樹立起自覺遵守交通法律法規(guī)的良好形象。

　　2、對學生開展經(jīng)常性的交通安全教育，每周利用晨夕會、班會等時間，進行1-2次交通安全方面專項教育或專項檢查總結，并要采用教學掛圖、黑板報、宣傳欄等形式堅持經(jīng)常地對學生進行交通安全法規(guī)和交通安全常識教育，教育學生文明行路，主動防范交通安全事故，自覺拒絕乘坐農(nóng)用車、報廢車、拖拉機及無牌無證無運營手續(xù)和超載車輛。

　　3、利用家長會等有利時機，搞好對學生家長的交通安全宣傳教育，同時請家長配合做好學生的交通安全教育。

　　4、嚴格執(zhí)行路隊值班制度，在學生上學和放學時堅持值勤，疏導交通，監(jiān)督引導學生按交通規(guī)則行走，并做好值班記錄，確保學生交通安全。

　　5、做好學生與班級的交通安全保證書簽定工作，配合學校做好家長與學校的交通安全保證書簽定工作。

　　6、及時發(fā)現(xiàn)、掌握學生在交通安全方面出現(xiàn)的新情況、新問題，及時向學校匯報，努力進行整改。做好車輛的摸底排查工作，發(fā)動學生及學生家長向學校和有關部門進行舉報。

　　以上各項我保證做到，請領導進行監(jiān)督。

　　校長簽字

　　班主任簽字

　　20xx年8月x日

學生安全保證書6

　　安全無小事，注意安全從我做起。眾多的事故告訴我們，安全事故的發(fā)生往往只是一念之間的疏忽、大意。為了進一步增強同學們的安全意識，保障每一位同學的生命安全，保證自我有一個健康的身體，能夠安心地學習，少讓老師和家長操心，我堅決做到以下幾點：

　　1、注意交通安全，遵守交通規(guī)則，不闖紅燈。

　　2、不在馬路上扒車、追車或拋物擊車。

　　3、不在馬路上踢球、跳皮筋、打鬧、玩耍。

　　4、未滿十二周歲不在道路上騎自行車。

　　5、不用濕手、濕布擦電器，不隨意玩耍電器。

　　6、遠離高壓電器，不在高壓線下玩耍。

　　7、打雷下雨時，不在大樹等易導電的物體下躲避。

　　8、不在建筑施工現(xiàn)場站立、通行、玩耍。

　　9、上下樓梯有序緩慢右行，不擁擠，不打鬧。

　　10、不在教室里追逐打鬧，不翻越門窗。

　　11、不帶棍棒，刀具等危險品上學，不做危險游戲。

　　12、正確使用剪刀、圓規(guī)、鉛筆、鋼筆等學習用具，避免傷害別人。

　　13、正確使用體育器材，注意保護自我和他人。

　　14、參加體育活動時要嚴格按老師要求去做。

　　15、不看不健康的書，不進入網(wǎng)吧即娛樂場所。

　　16、不私自外出，不與人口角斗毆。

　　17、飯前便后要洗手，不喝生水，不吃腐爛變質食品。

　　18、不帶零食進校園，不到學校周邊小攤買食品。

　　19、不帶煙花、炮、火柴、打火機等易燃物品。

　　20、不吸煙，不玩火，防火防盜。

　　21、不跟陌生人走，不理解陌生人的禮物，在校期間沒有老師允許不得離開校園。

　　22、不爬樹、電線桿，不到危險的地方去。

　　23、加強體育鍛煉，不與傳染病接近，用心參加預防。

　　24、維護校園禮貌，確保校內外安全，做禮貌的小學生。

　　保證人：xxxx

學生安全保證書7

　　生命是寶貴的，人的一生就只有一次生命，我們應該愛惜生命。注意交通安全也是愛惜生命的一部分。現(xiàn)在因為交通事故而死于非命的人太多了，難道他們不是死的太冤枉了嗎?現(xiàn)在城市交通繁忙了，像這種悲慘的交通事故在國內多如繁星，因為我國交通事故死傷率居世界第一。所以，無論交警在不在場，我們都要自覺的遵守交通法規(guī)。例如：過馬路要看清信號燈，紅燈停、綠燈行，要走人行橫道，不得翻越交通護欄;未滿12歲的兒童不得在馬路上騎自行車;不能在馬路上三五成群地玩耍和嬉戲……我們小學生不僅自己要遵守交通法規(guī)，而且發(fā)現(xiàn)有人違反了，應及時地批評、勸阻。

　　讓我們把“交通安全”這四個字在心里永遠扎下根，讓全世界人民都自覺遵守交通規(guī)則，讓交通事故永遠在我們生活中消失，讓我們的明天充滿鮮花，充滿陽光。那么,交通安全便是你最好最好的朋友，它將永遠保護著你，帶給你幸福。讓我們爭做文明守法的好孩子吧!

　　我們是社會未來的接班人，我們能否健康成長，關系到民族的興衰和社會的進步。為了我們的明天,為了國家的明天,我學校簽訂交通安全保證書:

　　1、認真學習道路交通安全法律法規(guī)和安全常識，強化自身交通法制觀念，積極參加學校組織的交通安全教育活動。

　　2、自覺遵守交通法律法規(guī)，騎車時靠右行，不并行，不撒把，不飆車，按學校規(guī)定的路線或最安全的路線上下學，放學后按時回家。

　　3、不乘坐農(nóng)用車、報廢車、拖拉機和無牌無證無運營手續(xù)的車輛，拒絕乘坐超載車輛。對運載學生的可疑車輛及時向班主任及學校領導匯報或向有關部門進行舉報。

　　4、將在學校學到的交通安全法律法規(guī)知識傳達給家長，請他們對自己在遵守交通安全方面的行為進行監(jiān)督與教育。

　　以上各項我保證做到，請老師予以監(jiān)督。

　　班級：

　　保證人：

　　班主任：

學生安全保證書8

　　為度過一個安全、健康、愉快的寒假，特向老師作如下保證：

　　1、寒假期間，生活有規(guī)律，按時作息。

　　2、遵守社會公德，愛護公共設施，做一名文明的學生。

　　3、加強自我保護意識。遇到敲詐勒索、攔路搶劫及時告訴父母或打電話報警。不接受陌生人的小恩小惠，不被陌生人的甜言蜜語所迷惑，防止被拐騙、拐賣。注意防盜，外出時關好門窗，不讓陌生人入室。

　　4、不到游戲廳、錄像廳、網(wǎng)吧等不健康場所玩耍。

　　5、走路靠右邊，過馬路時走人行橫道，不攀爬沿街護欄。

　　6、不燃放鞭炮，如果要燃放，必須有家長陪同。不玩火、易燃易爆危險品及火槍等危險玩具。

　　7、保證自身安全，不在危險的高壓線周圍玩。

　　8、注意用電安全，不亂動電源、插座及各種電器，不私自拆裝或操作電器設備。

　　9、遵守交通法規(guī)，注意安全，不在馬路上騎自行車，不在道路上追逐打鬧、玩耍、游戲;乘坐交通工具保障安全。乘車時不將頭、手伸出窗外。乘車注意文明禮貌，主動給老人和殘疾人讓座，不在車廂內大聲吵鬧。

　　10、注意飲食衛(wèi)生，不隨便在路邊小攤吃不衛(wèi)生的食物，不購買三無食品，不吃腐爛變質過期的食物，防食物中毒。

　　11、認真完成假期作業(yè)，為新學期的學習奠定良好的基礎。

　　12、聽從父母教導，主動承擔力所能及的家務勞動，助人為樂，多做好事。

　　13、講文明，有禮貌，待人接物體現(xiàn)小學生的良好精神風貌。

學生安全保證書9

　　為了保證自己的人身安全和身心健康，更好更順利地完成初中階段的學業(yè)，在校期間，我保證做到：

　　一、嚴格遵守《中學生日常行為規(guī)范》，按時作息，上課不曠課、逃課，正常上課時間因事、因病確需離校時必須當面向班主任請假，由班主任同意并開據(jù)假條后方可離校;課間不追逐打鬧，不在教學樓走廊、樓梯及窗口處擁擠、不大聲喧嘩。飯空不私自外出，不私自玩體育器械，不玩危險品，不攀爬墻壁、宿舍、教室及樹木等，不進入建筑施工現(xiàn)場，不到危險的地方，不干其他危險的事和違法的事等。晚休后不外出玩耍，不進入網(wǎng)吧、歌舞廳等營業(yè)性娛樂場所;不玩撲克牌等。周五放學按時安全回家，周日按時安全返校。

　　二、舉止文明，講究禮貌，不攜帶管制刀具、棍棒等危險物品進入學校，不打人，不罵人，不結伙斗毆，不抽煙，不喝酒，不進舞廳、游戲廳、酒吧、網(wǎng)吧、錄像廳，不參與封建迷信活動。

　　三、講究飲食衛(wèi)生，不喝生水，不亂吃零食，不亂喝飲料，不購買、食用“三無”食品，不食用過期和變質食品。不到私設攤點就餐。

　　四、不私自到機井、河灣、池塘、水庫等地方洗澡、游泳;不到池塘等釣魚;雷雨天不在高處、樹下、電線下等不安全的地方避雨;下大雨時不在低洼處及橋底涵洞中;發(fā)大水時不能過河等。掌握防震防雷防洪防冰雹防火等知識，嚴防汛期自然災害事故的發(fā)生。

　　冬季不到河灣、池塘、水庫中滑冰、玩耍;不在路上、操場上滑雪、滑冰。

　　五、防火、防盜，注意用電安全，不抽煙、不隨意玩火，不亂扯、亂拉、亂裝電線及插座;宿舍熄燈后嚴禁私自點蠟燭、打手電;不爬墻、不爬樓。

　　六、不參加危險性活動，體育課、課外鍛煉要聽從體育教師的安排并在教師的`指導下和他人的保護與幫助下進行，注意自我保護，嚴格遵守課堂紀律，防止傷害事故的發(fā)生。

　　七、遵守交通規(guī)則，不違章騎車，不并行、不撒把、不交談、不追車和賽車、不爬車;自行車做到車鈴、閘、鎖齊全。行進時要靠右邊行駛或步行，橫過馬路和交叉路口要“一站、二看、三通過”。不乘坐非法車輛(農(nóng)用車、三輪車、報廢車、超員車、手序不全車等)，注意交通安全。

　　若違犯上述規(guī)定，后果自負，并接受學校處理。

　　學生簽名：_________

　　班主任簽名：________

　　20xx 年9月2日

學生安全保證書10

　　為了保證自己有一個健康的身體,在校期間能夠安心學習，安全生活,不斷強化自己的生命安全意識,我向老師、學校莊重承諾:

　　1、遵照學校要求，堅決做到不到危險水域旁游玩。

　　2、堅決不下溪流河灣、池塘及井邊和工地水池游泳。

　　3、不擅自邀請其他人下溪流河灣、池塘和工地水池游泳。

　　4、不到河灣溪流、池、井邊等可能發(fā)生落水的危險區(qū)域玩耍、戲水。

　　5、在見到有人落水而自己又無能力救護的情況下，不避而不見或者盲目下水救人，我會采取大聲呼救或者報警(110)等措施。

　　6、不在馬路上扒車、追車或拋物擊車。不在馬路上踢球、跳皮筋、打鬧、玩耍。

　　7、遠離高壓電器,不在高壓線下玩耍。打雷下雨時,不在大樹等易導電的物體下躲避。

　　8、不在建筑施工現(xiàn)場站立、通行、玩耍。

　　9、上下樓梯有序緩慢右行,不擁擠,不打鬧。不在教室里追逐打鬧,不翻越門窗。

　　10、不看不健康的書,不進入網(wǎng)吧即娛樂場所。不私自外出,不與人口角斗毆。

　　11、不跟陌生人走,不接受陌生人的禮物,在校期間沒有老師允許不得離開校園。

　　12、不爬樹、電線桿,不到危險的地方去。

　　13、牢記父母親姓名及電話號碼。

　　以上幾點我保證做到!

　　簽名：xxx

　　日期：xx年xx月xx日

學生安全保證書11

尊敬的XX：

　　為了度過一個安全的暑假，我向學校及老師做如下保證：

　　1、認真學習、遵守《學校安全制度》，聽從學校老師和家長的教導，不做任何違反安全常規(guī)的事。

　　2、交通安全：未滿12周歲的學生不能騎自行車上路，禁止學生駕駛機動車輛;道路上要注意遵守交通規(guī)則，遠路拐彎及十字路口要小心通過;不攀爬、追逐機動車輛，不搭乘“三無”(無牌、無證、無照)車、農(nóng)用車、超載車、摩托車等;不在公路上踢球、游玩、奔跑、嬉戲打鬧，時時處處注意交通安全。不到高速公路玩耍。

　　3、防溺水，不到大口井、池塘、灣溝河壩等危險的地方游泳、洗澡、玩耍、活動。

　　4、消防安全：不得攜帶火種、不玩火或私自點火，不接觸易燃易爆物品和隨便燃放煙花、爆竹。

　　5、食品衛(wèi)生安全：不購買、食用“三無”(無產(chǎn)地、無商標、無生產(chǎn)日期)食品及過期和考霉爛變質的食品;不要隨便購買零食，嚴防食物中毒。

　　6、傳染病的預防：勤洗手、勤洗臉、勤洗澡、勤換衣，切實搞好個人衛(wèi)生和室內外的環(huán)境衛(wèi)生，注意室內通風換氣；保持室內空氣清新，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，并隨時掌握學生的健康狀況，注意預防各種傳染性疾病。

　　7、用電安全：不隨意接觸電源和帶電電器、爬電線桿等。

　　8、遵守社會公德，遵紀守法。不圍觀和參與各種形式的賭博或變相賭博;不沾染毒品;不參與打架斗毆;不吸煙、酗酒、毀壞公物。不參與邪教組織和參加封建迷信活動;不偷、不搶、不騙。

　　9、不進行不安全的戲鬧，如亂拋石頭、土粒、雜物，拿彈弓、木棍、鐵器、刀具等逅逐戲打;不得在未告知家長的情況下私自外出、外宿、遠游。學生外出時應向家長交待去向。

此致

敬禮!

　　保證人：

　　xxxx年XX月XX日

學生安全保證書12

　　我向孩子及學校鄭重承諾：

　　1、我已知曉學校對學生進行了防溺水教育，且已清楚下水游泳的危險性。

　　2、平時注意教育自己的孩子不私自下水游泳或到危險水域玩耍嬉戲；不擅自與同學結伴游泳；不在無家長或監(jiān)護人帶領的情況下游泳；不到無安全設施、無救護人員的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；不盲目下水施救；學會基本的應急自救、求助、報警方法。

　　3、我會盡到監(jiān)護責任：孩子上學、放學途中，雙休日、節(jié)假日是溺水事故高發(fā)期，我會在這些時段做好孩子的教育、監(jiān)管工作，盡到監(jiān)護責任。

　　班級：

xx學生簽名：

xxx家長簽名：xxx

班主任簽名：xxx

　　xxxx學校

　　20xx年xx月xx日

學生安全保證書13

　　本人系_____省____________________學校_______________班 ________學生，被__________________錄用，進入該公司(單位)進行專業(yè)實習實訓。實習期從__________年________月______日至________年________月________日。

　　本人離校實習已與家長溝通，家長知曉且同意去該單位實習。本人會自覺遵守學校關于校外實習實訓的相關規(guī)定，做到定期與駐廠老師、班主任溝通、匯報實習情況。同時承諾：

　　1、服從實習單位(公司)的管理和安排，嚴格遵守實習單位的安全管理制度和操作規(guī)程等相關規(guī)章制度，服從現(xiàn)場工作人員的指揮。注意人身財產(chǎn)安全，配合做好防火防盜工作。

　　2、嚴格遵守實習單位作息制度，不擅自離開實習單位，確因緊急的原因必須離開實習單位時，必須由家長打電話向駐廠老師請假，學生本人應向實習單位請假，經(jīng)批準后方可離開，不獨自行動和在外住宿。

　　3、實習期間，遵守交通規(guī)則;不到江、河、湖、海等水域游泳;講究飲食衛(wèi)生，預防疾病傳播。

　　4、言行舉止要文明禮貌，不進入網(wǎng)吧、歌廳等休閑娛樂場所，不酗酒鬧事、惹事生非。不做與學生身份不相稱的各種活動。

　　5、有任何事情主動找駐廠老師或者電話聯(lián)系，讓其知道動向。不得私自行動，不聽信謠言。離開實習單位前必須找駐廠老師簽辭職申請表。

　　6、在實習期間，若本人因違反學校實習管理規(guī)定和實習單位安全規(guī)章制度造成自身傷害及學業(yè)問題由學生本人負責，造成他人傷害或國家和企業(yè)的經(jīng)濟損失，由學生本人及家長承擔經(jīng)濟和法律責任。與學校、《xx省國際人才交流協(xié)會》無任何連帶關系。

　　7、在實習期結束之前，學生不得私自聯(lián)系其它單位，不得在駐廠老師和家長不知情的情況下，私自離開或調換實習單位，違反此規(guī)定的一切后果自負。

　　保證人(學生)簽名：_____________電話：______________________

　　保證人家長簽名：_________________電話：______________________

　　年月日