深圳二檔社保門診報銷

　　社會保險是一種繳費性的社會保障，資金主要是用人單位和勞動者本人繳納，政府的財政給予補貼并承擔最終的責任。但是勞動者只有履行了法定的繳費義務，并在符合法定條件的情況下，才能享受相應的社會保險待遇。下面是小編為大家整理深圳二檔社保門診報銷的相關(guān)介紹，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　一、門診就醫(yī)

　　1、基本醫(yī)療保險二檔參保人門診在選定社康中心就醫(yī)，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設的其他定點社康中心門診就醫(yī)；住院及門診大病在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；

　　2、基本醫(yī)療保險二檔參保人，應當選定本市一家社康中心作為門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)。有用人單位的，由其用人單位選定；無用人單位的，由其本人選定。

　　3、14周歲以下的基本醫(yī)療保險二檔參保人，可選擇一家社康中心或一家市內(nèi)二級以下醫(yī)院作為門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　二、報銷比例

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　　1、屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付;

　　2、屬于基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)單項診療項目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。

　　3、參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，或因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門診醫(yī)療費用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按前款規(guī)定支付標準的90%報銷；其他情形在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用社區(qū)門診統(tǒng)籌基金不予報銷。

　�。ǘ�）門診大病

　　1、參保人連續(xù)參保時間滿36個月的，自其申請之日起享受大病門診待遇;連續(xù)參保時間未滿36個月的，自市社會保險機構(gòu)核準之日起享受大病門診待遇。享受大病門診待遇的參保人發(fā)生的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用，分別由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金、地方補充醫(yī)療保險基金按以下比例支付：

　�。�1）連續(xù)參保時間未滿12個月的，支付比例為60%;

　�。�2）連續(xù)參保時間滿12個月未滿36個月的，支付比例為75%;

　�。�3）連續(xù)參保時間滿36個月的，支付比例為90%。

　　2、參保人申請享受門診大病待遇的，應向市社會保險機構(gòu)委托的醫(yī)療機構(gòu)申請認定，經(jīng)市社會保險機構(gòu)核準后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

　　參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：

　　（1）慢性腎功能衰竭門診透析;

　�。�2）列入醫(yī)療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;

　�。�3）惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;

　　（4）血友病�？崎T診治療;

　�。�5）再生障礙性貧血�？崎T診治療;

　�。�6）地中海貧血�？崎T診治療;

　　（7）顱內(nèi)良性腫瘤�？崎T診治療;

　　（8）市政府批準的其他情形。

　　（三）門診輸血

　　參保人因病情需要發(fā)生的普通門診輸血費，基本醫(yī)療保險二檔參保人由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金支付70%。

　　（四）市外門診

　　1、參保人按規(guī)定轉(zhuǎn)診在市外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機構(gòu)對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫(yī)療費用，從其個人賬戶扣減。

　　2、參保人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案，在本市市外定點醫(yī)療機構(gòu)、市外非本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，分別按規(guī)定支付標準的90%、70%支付。

　　3、參保人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案，在非本市定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付，但屬于個人賬戶支付范圍的，在個人賬戶余額中扣減

　　4、按規(guī)定辦理備案的二檔參保人在市外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機構(gòu)對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫(yī)療費用，從其個人賬戶扣減。

　　（五）其他情況

　　1、社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)支付給每位基本醫(yī)療保險二檔參保人的門診醫(yī)療費用，總額最高不得超過1000元。

　　2、基本醫(yī)療保險二檔參保人就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用有下列情形的，由本人先行支付后憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院或指定的醫(yī)療機構(gòu)申請審核報銷：

　�。�1）經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用;

　�。�2）因工外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院急診搶救發(fā)生的門診醫(yī)療費用;

　�。�3）因就診的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生電腦故障、社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。

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