醫(yī)院病歷檔案建檔流程

　　病歷檔案簡(jiǎn)稱(chēng)病案，又稱(chēng)病歷，是指醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人疾病診斷治療過(guò)程形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，它客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過(guò)，是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料，是維護(hù)醫(yī)患權(quán)益的重要依據(jù)。以下小編為大家整理了醫(yī)院病歷檔案建檔流程的相關(guān)內(nèi)容，希望對(duì)大家有所幫助！

　　一、病歷檔案的內(nèi)容

　　病歷檔案包括門(mén)診病歷、住院病歷檔案及醫(yī)療事故檔案、死亡檔案等四個(gè)方面。一般醫(yī)院病歷主要分為門(mén)診病歷和住院病歷2類(lèi)，而將醫(yī)療事故病歷和死亡病歷作為特殊的住院病歷處理。

　�。ㄒ唬╅T(mén)診病歷檔案主要包括患者的病歷本、門(mén)診化驗(yàn)單、X光檢查報(bào)告單、B超報(bào)告、心電圖報(bào)告等記錄以及醫(yī)生診斷的結(jié)論、各種治療處方，同時(shí)包括門(mén)診中西處方的存根。

　　（二）一般住院病歷檔案主要包括門(mén)診醫(yī)生開(kāi)出的住院證及其初診的結(jié)論；住院部醫(yī)生觀察的各種記錄、化驗(yàn)報(bào)告單、X光片、心電圖、腦電圖、B超、CT等檢查記錄材料及其診斷結(jié)論等；護(hù)理人員對(duì)病人的觀察、治療護(hù)理所做各項(xiàng)記錄；需做手術(shù)的患者產(chǎn)生的諸如術(shù)前會(huì)診結(jié)論、手術(shù)方案、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、術(shù)中意外情況的處理方案等文字材料。

　�。ㄈ�）醫(yī)療事故檔案主要包括病人的病情和醫(yī)生的治療方案、醫(yī)治過(guò)程中形成的所有記錄，以及事故發(fā)生后，事故鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論、傷殘等級(jí)評(píng)定證書(shū)，有些事故還含有法醫(yī)進(jìn)行尸體解剖形成的尸體勘驗(yàn)筆錄。

　�。ㄋ模┧劳鰴n案主要包括搶救病人的全部記錄，以及寫(xiě)有死亡時(shí)間、地點(diǎn)等內(nèi)容的通知單。

　　二、病歷的建立與整理

　�。ㄒ唬┓查T(mén)診病人均應(yīng)建立門(mén)診病歷。醫(yī)院門(mén)診是病人的首診，也是形成病歷檔案最多的地方，門(mén)診部應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)門(mén)診病歷首頁(yè)、病歷袋、病人姓名索引卡片、病歷供調(diào)卡片、掛號(hào)證。門(mén)診病歷辦理完結(jié)后應(yīng)由相關(guān)部門(mén)及時(shí)收回，并查對(duì)姓名、編號(hào)及各種報(bào)告單，如遇姓名、編號(hào)，不符時(shí)應(yīng)及時(shí)查對(duì)更正，將無(wú)誤之病歷及各種報(bào)告單按序按位粘貼整齊，裝入病歷袋內(nèi)，按序號(hào)排列上架保存。

　�。ǘ�）凡住院病人均應(yīng)建立完整的住院病歷。住院病歷由入、出院管理處負(fù)責(zé)填寫(xiě)住院病歷首頁(yè)的有關(guān)內(nèi)容、住院號(hào)碼及入院卡片，將門(mén)診病歷、住院病歷一起協(xié)同病人送至病房。病人出院或死亡時(shí)，其住院病歷應(yīng)由主治醫(yī)師寫(xiě)好出院記錄、總結(jié)或死亡記錄，由護(hù)士送到入出院管理處，由病案室辦理交接手續(xù)后統(tǒng)一收回。病案室管理人員應(yīng)將收回的病歷進(jìn)行排序整理。

　　住院病歷材料排序?yàn)椋鹤≡翰�歷首頁(yè)—出院總結(jié)、死亡記錄及尸體解剖記錄、死亡通知單—住院病史—入院記錄—病程記錄（包括轉(zhuǎn)科交接記錄，按日期順序排列）—護(hù)理記錄—麻醉記錄—手術(shù)記錄—會(huì)診記錄—各種檢查、化驗(yàn)報(bào)告單（按時(shí)間及類(lèi)別粘貼整齊）—長(zhǎng)期醫(yī)囑—臨時(shí)醫(yī)囑—特殊記錄（包括理療、放射治療、中醫(yī)、針灸等治療記錄）—體溫表（即體溫、脈搏、呼吸記錄單）等。醫(yī)療事故病歷，還應(yīng)附加事故鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論、傷殘等級(jí)評(píng)定證書(shū)、尸體解剖形成的尸體勘驗(yàn)筆錄等材料。

　�。ㄈ�）整理要求：在整理病歷檔案時(shí)，應(yīng)檢查病歷是否完整，有無(wú)涂改不清，病歷首頁(yè)的病人姓名、年齡、籍貫、婚姻狀況、職業(yè)、住址等自然情況填寫(xiě)是否齊全完整、住院天數(shù)、診斷、轉(zhuǎn)歸及手術(shù)愈合等項(xiàng)是否符合要求。按順序排列好后，將左邊及上邊取齊裝訂，放置在各科病歷架上，代上級(jí)醫(yī)師審核簽字后，根據(jù)病歷編號(hào)按序上架保存。

　　三、病歷檔案的編號(hào)

　　病人就診之始，醫(yī)院就要給病人編號(hào)，以便建立病歷檔案。醫(yī)院給病人分配的號(hào)碼是獨(dú)立的，該病人在就診過(guò)程中產(chǎn)生的所有材料都記載了這一編號(hào)。目前較常用的病歷檔案編號(hào)主要有：

　　（一）統(tǒng)一編號(hào)法：門(mén)診病歷、住院病歷（含醫(yī)療事故及死亡病歷）統(tǒng)一拉通編號(hào)。此法優(yōu)點(diǎn)是每個(gè)病例只有一個(gè)編號(hào)，一個(gè)醫(yī)院只有一套病人姓名索引，避免因門(mén)診病歷號(hào)與住院病歷混淆不清而造成的查找和歸檔的困難。

　�。ǘ�）兩號(hào)集中制：門(mén)診病歷與住院病歷分別按兩個(gè)系統(tǒng)編號(hào)，當(dāng)病人住院后原門(mén)診病歷并入住院病歷內(nèi)，病人出院后由原門(mén)診復(fù)查或再住院時(shí)，均以住院號(hào)為準(zhǔn)查找病歷，原門(mén)診號(hào)即行作廢或暫留空號(hào)，給其他門(mén)診病人使用。

　�。ㄈ�）兩號(hào)分開(kāi)制：即門(mén)診病歷與住院病歷分別編號(hào)，分別管理。適合于門(mén)診部、住院部舉例較遠(yuǎn)的醫(yī)院。

　　四、病歷檔案保管期限

　　根據(jù)衛(wèi)生部《全國(guó)醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》規(guī)定：“住院病案原則上永久保存”。因此，大多數(shù)醫(yī)院對(duì)病歷檔案保管期限的劃分原則是：住院病案確定為保存，門(mén)診病歷確定為30年。滿(mǎn)30年的病歷檔案經(jīng)病案管理委員會(huì)鑒定后決定處理，有價(jià)值的繼續(xù)保存，無(wú)價(jià)值的登記后予以銷(xiāo)毀。

　　五、醫(yī)院如何開(kāi)病例

　　開(kāi)病假證明，應(yīng)到具有資質(zhì)的正規(guī)醫(yī)院，首先要根據(jù)具體病癥掛不同科室的號(hào)，經(jīng)門(mén)診醫(yī)生確診疾病后，提供治療方案。要求經(jīng)治醫(yī)生開(kāi)具診斷證明并蓋章即可。

　　一般的醫(yī)院都是需要去醫(yī)院就診檢查治療才給開(kāi)具證明的，如果不經(jīng)過(guò)醫(yī)院的診斷治療的話一般的醫(yī)生和醫(yī)院都是不給開(kāi)具證明的。

　　六、病歷：

　　包括診斷證，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄。也是對(duì)采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書(shū)寫(xiě)的患者醫(yī)療健康檔案。

　　病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國(guó)家的寶貴財(cái)富。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。

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